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1939年德国G.kuntscher教授首次使用髓内钉治疗股骨干骨折以来，髓内钉以其手术操作简单、切口小、损伤少、可早期负重活动、避免局部及全身并发症等诸多优点，赢得了外科界的瞩目，并得到不断发展和广泛应用。 Russell教授将髓内钉技术分为3代。第1代髓内钉以Kiintsrher教授不锈钢三叶草结构髓内钉为代表。由于不能锁定，抗旋转能力差，稳定性依靠骨折端相互嵌人，且操作技术比较困难(使用锥钻、可屈曲导针和外部操纵器械，易损坏扩髓钻)，加上仅通过简单锻压和折弯而成，制造工艺粗糙，该钉在临床上仅适用于治疗占股骨背折2%-5%的稳定性股骨中段骨折。 目前广泛应用的各种交锁髓内钉都属于第2代髓内钉。其特点是具有锁定能力，由髓内钉、 骨和锁定螺钉连接成一体。提供骨折固定的稳定性，适用于粉碎性骨干骨折的治疗，效果比较好， 但对于干骺端骨折需采用双平面交叉锁定，这使螺钉断裂率增加，治疗效果不佳。交锁髓内钉固定骨折的手术技术基本与第1代髄内钉相同，只是增加了锁定螺钉的手术步骤。第2代髓内钉的制造工艺采用数控机床技术。Johnson ( 1984年) 报道应用第1、2代髓内钉和牵引技术治疗79例股骨粉碎骨折的随访结果：应用牵引方法治疗者失败率最高，达66% (继发成角、短缩畸形)；应用第1代髓内钉和钢丝环扎者失败率其次，为39% (需二次手术、不愈合、短缩畸形和感染）；应用Grosse-Kempf扩髓交锁钉治疗率失败率最低，仅4%(短缩畸形)。有鉴于此，第2代髓内钉在美国被认为是治疗股骨骨折的金标准。 第2代髓内钉在使用中仍存仵很多问题，如引起骨折畸形愈合或骨不连接；发生跛行、疼痛，导致功能丧失；手术中还有骨和肌肉组织的保护问题。Larsen等应用Grosse-Kempf交锁髓内钉治疗90例股骨干骨折，功能优良者仅为82%，而且这个结果从1984年以来一点没有得到改善。异位骨化是影响髋关节外展功能的一个因素，3级异位骨化可能使髋外展的肌力减弱8%-20%，所幸这些还不至于引起残疾或症状。Bain等发现，开放手术、自梨状肌窝插人股骨髓内钉时，术后常见并发症为疼痛、跛行和髋外展无力。Ricci等研究显示，应用交锁髓内钉固定股骨术后发生力线不正的病例有9%；如果骨折不稳定或位于股骨的近端、远端，成角畸形发生率増加。 第3代R-T髄内钉系统具有如下特点： (1) 一般特点 ①经皮穿针、精确地进针点定位、精确扩髄，应用的是先进的微创外科技术； ②有多功能系列型号，适用于下肢骨折治疗；每一种钉可有多个适应证，使用灵活； ③生物力学性能良好，截面呈圆形设计，不影响骨内膜的血供，最适合钛合金特征，避免应力提升；髓内钉在设计中采用剖面系数修正，具有最佳生物相容性和疲劳寿命； ④采用改良的骨折复位技术及避免畸形愈合的策略。 (2) 生物力学特点 ①依靠弹性形变使髓内钉与骨的纵向界面贴合，从而维持骨折的稳定性； ②要求髓内钉与骨髓腔曲率匹配； ③单纯依靠髓内钉不能维持干骺端骨折的稳定； ④静力交锁时，锁定螺钉能控制骨骼的长度和旋转排列； ⑤阻挡螺钉可作为主钉施加复位力量的支点，控制成角和侧方移位，适用于干骺端骨折和髓内钉的直径与骨髓腔的直径不相匹配的病例。 (3) 技术要点 ①锁定：开放性骨折病例首选静力交锁，而闭合性骨折除了轴向稳定型骨折采用动力交锁外，其他类型也都采用静力交锁； ②扩髓：建议使用深槽扩髓钻，以最低限度的压力扩髓； ③髓腔曲率不匹配：钉的直径应当比髓腔的矢状面直径小1~2mm； ④髓腔充填间隙应小于1〜2mm； ⑤锁钉的数量与安置：依据骨折的稳定性和骨折近、远端髓腔直径的差别来决定。 (4) 微创髓内钉插人技术（MINIT) 常规顺行股骨髓内钉的进钉都采用梨状肌窝入路，但梨状肌窝位置深，进钉比较困难，且对软组织的损伤大，因此提出经大转子的进钉入路。此入路钉子容易插，能大大减少对软组织的损伤，还可以避免损伤股骨头的血供。缺点是进钉时会破坏股骨近端的骨质和肌腱的附着点。在大转子顶点上方2.5cm处切开皮肤，插人探针，不切开软组织即可准确抵达进钉的入口位置，使用像第3代隧道扩髓钻一样的特制器械保护大转子，防止扩髓钻破坏大粗隆，造成进钉口的骨丢失。Ricci等 (2004 )研究比较经大转子插人第3代髓内钉和以往的梨状肌窝入路，结果显示传统梨状肌窝入路的手术时间较大转子入路多21%，使用X线透视时间增加了61%。 (5) 钉道控制技术 Ricci等（2001 )研究发现，股骨髓内钉术后力线不正的发生率为9%，但与骨折的部位密切相关。股骨近侧1/3骨折术后发生力线不正者多达30%，远侧1/3骨折发生者有10%，而股骨中段1/3骨折发生者只有2%。发生率还与骨折的类型有关。髓内钉固定术后，稳定性股骨骨折7%病例发生术后力线不正，而不稳定性骨折者则高达12%。 造成畸形愈合的原因：进针点选择不佳；骨折复位不良，钉道控制丧失，进钉口扩髓时偏心，髓内钉所受牵制丧失。应用髓内钉固定骨折，首先必须建造一个通向骨髓腔的通道，让髓内钉沿着导针通过钉道到达股骨远端，因此必须有控制钉道的理念。如果钉道位置不正或入口扩大，就会造成畸形愈合。股骨近端松质骨是主钉和锁钉得以支撑、固定处，要控制钉道就要保护股骨近端松质骨。 股骨钉道控制技术包括：采用第3代大转子入路进钉，既容易又定位准确；应用第3代隧道扩髓钻保护大转子，防止被扩髓钻破坏；第3代髓内钉的复位器远端呈手指状，称为“the finger”，使复位器处在中心位置，能保证力线正确；确认导针位置在髓腔的中央之后再进行扩髓；应用阻挡螺钉技术。  在看点这里  |
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