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手术可以在全麻或脊髓麻醉下进行，麻醉方式的选择应根据患者的全身状态，并应向手术医生和内科医生咨询。对于大部分患者，我们更倾向采用脊髓麻醉。患者仰卧于骨折床，腓骨后良好衬垫。健侧的摆放方式有两种，可以屈曲、外展、外旋，骨折床的另一侧取截石位或“剪刀位”支撑。无论哪种体位，都必须确保术中可以得到高质量的前后位和侧位X线片。消毒和铺单前，手术医生应该确保透视能在正、侧位清晰成像。可预防性静脉应用第一代头孢抗生素。 大部分患者都采用切开复位内固定治疗。对于轻微移位的骨折患者，采用有限的前方Smith－ Petersen入路，通过触及股骨颈部从而评估移位和复位的情况，同样也方便插入器械辅助复位。通过此入路可以显露髖关节全部和髂骨。对于大部分患者，仅入路的下半部分就足够了。从髂前上棘向远端做10cm皮肤切口，切开深筋膜后，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间进行分离。股部外旋有助于显露解剖层次。要保护股外侧皮神经，将它和缝匠肌一起拉向内侧。 一旦分离出间隙，就可以显露股直肌的腱性部分并可将其从髖关节囊上小心地剥离。打开关节囊显露股骨颈。 移位的年轻股骨颈骨折患者，可以采用Watson-jones入路充分显露股骨颈。在髂前上棘后远端约2cm处往下朝大转子尖做皮肤切口，然后切口远端沿弧形向股骨前延伸10cm。切开深筋膜后，在阔筋膜张肌和臀中肌之间进行分离，向后牵拉臀中肌和臀小肌前沿部分以显露前关节囊。为了避免损伤股骨头的血供，Ganz等介绍了沿股骨颈的前外侧轴锐性“Z”形切开关节囊的方法（图15-3）。关节囊切开必须在小转子的前方，以避免损伤向后下方小转子延伸的旋股内侧动脉的血供。显露股骨颈后，清除血肿。将5mm斯氏针（外固定针）置入股骨转子／近端的外侧，外翻移位的股骨颈骨折，两枚3.2mm末端带螺纹导针在大转子上方对着骨折线置入，可在随后的手术中作为操纵杆纠正冠状面畸形。球形尖状推顶器通过向后方的直接推力纠正矢状位的畸形（图15-4）。 图15.3Watson Jones入路Z字形关节囊切开。 图15.4从左到右，前后位和侧位X线片显示骨折未复位到骨折复位。X线片显示在骨折近端用克氏针充当操纵杆，球状推顶器进一步控制对线和复位。 内翻移位的股骨颈骨折，用 Weber钳通过Watson－Jone入路在股骨颈上方对股骨距进行复位和加压。矢状位畸形用球形尖状推顶器纠正。复位后，下一步的重点转到长度和角稳定固定器械的选择方面。 股骨颈外翻骨折伴股骨头向后成角移位，固定方法如下：前后位影像中（侧位在中心），在股骨颈和股骨头的下方置入一枚7.3mm部分螺纹螺钉，对骨折进行加压并纠正畸形（图15-5）。随后，将7.3mm或6.5mm全螺纹螺钉在前后位影像中置入股骨头中央。用钻孔锥取核心直径10～11mm的腓骨移植骨，然后用直径10mm或11mm的空心钻钻取腓骨植入通道随后将其轻轻敲入转子下骨质内。3.5mm三角形加压螺钉自大转子通过腓骨朝向股骨距置入，以形成长度和角度稳定的结构（图15-6）。随后，将之前置入的部分螺纹螺钉换成全螺纹螺钉。 图15.5复位后，克氏针置入股骨头骨软骨下，然后置入带部分螺纹的空心螺钉和垫片，起到骨折端加压作用。 图15.6将部分螺纹螺钉和垫片换成全螺纹螺钉。为了稳定异体腓骨，从大转子通过异体腓骨拧入一枚3.5mm皮质螺钉，正对股骨距方向。最后一张图显示复位和异体骨内固定满意。 内翻畸形的股骨颈骨折固定方法如下：置入一枚7.3mm部分螺纹螺钉，对骨折进行加压和固定。其他的螺纹置入步骤同上，最后也需将部分螺纹螺钉换成全螺纹螺钉。异体腓骨移植充当“生物螺钉”。异体骨与受体骨的界面强度随着时间的流逝而增加，这与骨与金属螺钉界面的强度随着时间的流逝而强度下降不同。 这种方法的优点之前已描述。骨折稳定后，应对伤口进行仔细冲洗。关节囊外展位松弛关闭，然后逐层关闭伤口。 患者术后床上制动1~2天。常规预防深静脉血栓形成。抗生素治疗继续维持24小时。患者保持不负重8~12周，鼓励早期髋关节活动。髋部肌力锻炼从术后6周开始。患者逐渐转到全负重状态。患者术后2周门诊复诊拆线。间隔4周或6周摄X线片以评估骨折愈合情况。 股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血坏死是股骨颈骨折切开复位内固定最主要的两种长期并发症。这些不良事件考虑是由内固定的力学失败和愈合的生物学失败所导致的。股骨颈骨折移位增加了骨折不愈合的风险，据报道在老年患者的发生率达30％。与我们通常认为的不愈合更多发生在较年轻的患者相反，年龄、性别与不愈合率无相关性。文献报道较年轻患者的不愈合率从0到86％不等。 Swiontkowski等报道27例患者全部愈合，并认为其原因患者并是急诊切开复位内固定，包括解剖复位和加压固定。 Tian等比较了240例移位股骨颈骨折患者用不同复位方法和手术时间对愈合的影响，提出复位方法比手术时间对骨折愈合的影响更大。骨折复位不良可使骨折不愈合率增高已有报道。 Haidukewych等报道骨折复位良好的不愈合率为4％，而复位不佳的不愈合率达80％。 Barnes和Dumm报道复位质量与骨折愈合直接相关，愈合率与患者年龄和骨质疏松程度呈负相关。 Boraiah等，报道54例轻微短缩的患者，接受股骨颈骨折切开复位，术中加压，长度一稳定内固定物内固定，愈合率骨表达到94％。股骨颈骨折发生不愈合可采用关节置换术、外翻截骨术（将剪切力变成骨折端的压力）或内固定翻修术处理。 在所有股骨颈骨折中，股骨头缺血坏死预（AN）的发生率达到25％，年轻患者为45％。因股骨头坏死而行翻修手术者占11％~19％，大部分翻修手术采用关节置换术。 Swiontkowsi等报道27例患者的股骨头坏死率为25％，年龄为15－49岁。作者认为急诊行骨折复位是良好的治疗成功的关键。Jain等支持以上观点并报道了38例年轻患者，伤后超过12小时治疗的患者股骨头缺血坏死发生率是16％，而在12小时内手术的患者发生率是0。但是，最近的文献报道并没有显示这种相关性（骨折复位时间与继发的股骨头缺血坏死）。 一项Mea分析综合了18项回顺研究，患者年龄介于15－50岁之间，结果提示移位的股骨颈骨折发生股骨头缺血性坏死率是22.5％，与患者在骨折后12小时内或12小时后治疗没有统计学差异。一项对92例患者的前瞻性研究显示，总的股骨头缺血坏死发生率是16％，随访两年的结果提示发生率在骨折后48小时内或48小时后手术无差别。患者发生股骨头缺血坏死不一定伴有明显症状。Haidukewych等报道了29％股骨头缺血坏死患者并不需要手术干预。 一个对股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死骨的理论解释是，供应股骨头的血管遭受破坏。部分学者认为，骨折的移位程度与股骨头血管影破坏程度直接相关。但是，这个理论不能解释为何无移位的股骨须骨折后会发生股骨头缺血良坏死，这一比例可达20％。同样，股骨头的血供可能并不像我们所认为得那么脆弱。股骨头有丰富的骨内吻合支血管，同时还接收旋股流内侧动脉和臀下动脉的血供。 股骨颈骨折后，股骨头的血供依靠剩余血供的保护、再血管化，以及在软骨下骨及其软骨表面塌陷前对坏死区域的修复。解剖复位和稳定内固定被认为有助于保存血供，为再生血管长入坏死区域提供稳定性的关键因素。 |
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