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作者：同济大学附属同济医院创伤骨科 梅炯 来源：中国骨与关节杂志2015年2月第4卷第2期 股骨颈骨折内固定手术发展简史 股骨颈骨折由法国著名的外科医师AmbroiseParé首先认识并进行了外固定治疗，但无相关的疗效记载。在此后的200年间，虽然也有一些散在的临床经验记载，但对于临床有指导价值的研究，则始于19世纪初。SirAstleyPastonCooper报告他所治疗的股骨颈骨折病例中，关节囊内骨折无一愈合。因而将股骨颈骨折分为关节囊内型与关节囊外型。在治疗上主张放弃针对骨折的努力而重点放在对患者全身情况的医护上。但与Cooper同时期的Earles却不同意这样的观点，1823年他发表应用其设计的骨科床所治疗的一些病例，认为股骨颈骨折经过恰当的治疗是可以愈合的。1835年，Smith详细介绍了股骨颈骨折患者的临床表现及诊断，却未提出有效的治疗方法。这些相对于今天较为普通的认识，在当时没有麻醉剂，外科消毒技术和X线的时代，需要很高的智慧和临床阅历。 有些股骨颈骨折诊断方法如Bryant'striangle，Nelaton'sline至今仍保留在我们的教科书中。随着19世纪中叶麻醉技术、外科消毒技术的发展，术后患者的病死率在10年内从45%降至15%。值得一提的是，X射线在其被发现后仅仅1个多月，就被迅速应用于医学临床。1896年，Jones和Lodge在X线下为1例12岁男童取出了腕关节内的子弹。与此同时，1896年2月，苏格兰医生JohnMacintyre在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。 目前已知世界第一例股骨颈骨折内固定手术，是由德国外科医师vonLangenbeck于1858年完成的，他采用镀银螺钉为一位老年女性股骨颈骨折患者进行了内固定治疗。遗憾的是，由于术后伤口感染，患者死于败血症。第一例成功的髋部骨折手术1875年FranzK?nig报告。他在外科消毒技术下用金属螺钉对一个年轻的股骨颈骨折患者进行了经皮内固定手术，取得了满意的疗效。 美国外科医师Nicholass Senn于1883年进行了一项动物实验，他发现在仅以石膏固定的狗股骨颈骨折中，均发生了骨不连；而在用骨钉或螺钉进行猫股骨颈骨折的固定，其骨愈合率显著提高。他认为股骨颈骨折不愈合的原因主要是，囊内骨折在骨折愈合所需要的时间内得不到很好的复位和固定，而内固定手术很好地解决了这个难题。而且在手术后患者可在病床上放置任何体位，甚至可以到户外活动。避免了患者长期卧床所致的一系列并发症。这一概念和后来Smith Petersen所倡导的理念极其相似。虽然他根据动物实验结果，提出股骨颈骨折都应该手术治疗的观点，但在当时仍难以被更多的外科医师认同，以致包括Senn本人也是以非手术方法治疗股骨颈骨折。 1894年，Nicolaysen使用金属钉治疗股骨颈骨折，钉长375px，一端经股骨大粗隆打入股骨头，另一端留在皮外，手术后再用石膏固定。3年后(1897年)他报告了13例股骨颈骨折患者的治疗结果，并在1899年再次发表了21例患者的临床结果。瑞士外科医师Kocher于1896年指出，髋部骨折是由老年性骨质疏松或老年性骨质软化所致，治疗宜以保守治疗为主。患者伤后卧床2～3周，患肢保持在外展架上，在鞋底部置一横向木板以防肢体旋转(国内称丁字鞋)。只有在股骨颈骨折不愈合，疼痛严重时，可考虑切除关节囊内骨折的股骨头Kocher本人早在1885年即开始进行股骨头颈切除手术。 1906年，比利时骨科医师Lambotte先后两次报告了对股骨颈骨折进行切开复位2枚螺钉固定的临床经验。法国医师PierreDelbet于1910年开始用高间距螺钉内固定治疗股骨颈骨折，该螺钉对骨折有更好的把持力。他不仅总结了髋部骨折分型，还设计了一种特殊的定位器械，使得股骨颈骨折内固定手术的操作更为容易。同时，运用腓骨干植骨治疗股骨颈骨折不愈合也取得了较好的效果。1928年，美国医师Albee总结了自1909年起，应用骨移植、骨钉治疗146例股骨颈骨折的经验。 Groves于1930年发表了用牛骨钉或象牙内固定治疗股骨颈骨折的效果，认为良好的复位是治疗的关键。强调在股骨颈骨折诊疗过程中要避免的三大误区：一是忽视或过度依赖X线诊断；二是认为老年股骨颈骨折患者不必接受积极治疗；三是认为股骨颈骨折不愈合是由于年老造成，年轻患者愈合力强，仅需简单牵引即可。这些见解即使在今天仍有一定的临床价值。 19世纪末到20世纪初，股骨颈骨折保守治疗最常见的并发症是骨折不愈合和股骨头无菌坏死，手术治疗最常见的并发症是感染。因而保守治疗更容易被医患双方接受。以美国医师RoyalWhitman为代表，主张对股骨颈骨折进行保守治疗即“外展架治疗”。Whitman是研究股骨颈骨折尤其是儿童股骨颈骨折的先驱者。早在1890年至1897年，X线尚未被发现之前，就先后报告了10多例儿童股骨颈骨折病例，并介绍了股骨粗隆外翻截骨手术经验。随后将该方法用于治疗青少年和成人髋内翻患者。 Whitman外展架在相当长时间内一直是治疗成人股骨颈骨折的主流方法。1930年，该方法还作为美国骨科学会(AAOS)治疗股骨颈骨折建议的主要方法。1938年，美国医师Leadbetter发表了新的股骨颈骨折闭合复位方法，即髋关节屈曲内旋和外展提高了骨折复位的成功率。复位成功后石膏固定。石膏固定平均10周，术后6个月患者开始负重。随访59例，71%疗效满意。1931年，Smith Petersen等发表了24例股骨颈骨折切开复位三翼钉内固定的治疗结果：75%的患者骨折愈合，15%的患者骨折不愈合，10%的患者死于败血症。以Smith Petersen的治疗方法为基础，瑞典医师Johansson(1932年)和美国医师H.Heyward Wescott(1934年)设计了相应的手术辅助器械，发展了闭合打钉技术，明显减少了手术时间。1936年，Sir Reginald Watson Jones介绍了一种新的手术入路，可方便骨折复位和内固定。1941年，AAOS在大量病例的基础上更新了1930年的股骨颈骨折治疗建议，建议对股骨颈骨折使用三翼钉内固定。但对于手术经验不足的外科医生，仍建议采用保守治疗。 1976年，Barnes等报告了1503例股骨颈头下型骨折内固定治疗的长期随访结果，认为影响骨折预后最主要的因素是患者年龄、复位的准确度和固定的可靠度，三翼钉不适用于有移位的股骨颈骨折。 股骨颈骨折内固定治疗的另一个重要事件是钉板系统的开发与应用。德国医师Gerhard Kuntscher和工程师Ernst Pohl于1951年开始研究，1953年发表了相关临床应用结果。现在的许多髋部骨折内植物均是根据该设计原理，如滑动髋螺钉(SHS)，动力髋螺钉(DHS)等。但滑动钉在临床上真正的突破是在20世纪70年代瑞士骨科协会的改良与推动。目前主要用于股骨颈基底部骨折和股骨转子间骨折。螺钉内固定治疗股骨颈骨折已有较长历史，早期以比利时医师Albin Lambotte和法国医师Pierre Delbet为代表，因为论文不是英文和德文，这一学术思想未能更广泛的传播。1938年，美国医师Henderson发表了自1933年以来Mayo Clinic应用空心加压螺钉内固定治疗14例股骨颈骨折，临床效果满意。次年，Lippmann报告了应用空心加压螺钉治疗股骨颈骨折18例，在较早治疗的14例中10例痊愈。1940年巴西医师Godoy Moreira设计了一种空心加压螺钉并进行了有关生物力学测试，初步报告10例股骨颈骨折，7例效果满意，1例虽然患肢功能恢复满意但术后8个月死于脑出血。2例术后随访时间短未列入判定。 1945年，他对螺钉系统作了改进，论文着重介绍了所治疗的80例患者中，一些治疗难度很大的手术病例，效果满意。1942年，意大利医师Bader总结了Vittorio Putti应用空心螺钉等技术治疗股骨颈骨折的临床资料，丰富了对股骨颈骨折治疗的认识，但由于语言的关系未能较好的推广。 现在用于治疗股骨颈骨折的Asnis空心螺钉始于1980年。在美国康奈尔大学医学院——北岸大学医院，Asnis等采用多枚空心螺钉平行固定股骨颈关节囊内骨折，1985年发表了141例患者的初步临床结果，1994年再度发表了对这同一组病例的远期随访(平均8年)结果，股骨头坏死率分别是：GardenII型8/41，GardenIII型6/30，GardenIV型12/40。55例存活患者中，骨折均愈合无任何并发症，骨折60个月后的功能保持良好。从20世纪80年代以来，空心螺钉固定股骨颈骨折的相关临床和实验研究逐渐增多，研究涉及螺钉的数量、角度以及空间位置分布和DHS的疗效比较等不同方面，这些研究对于空心螺钉固定股骨颈骨折在临床上的推广和普及提供了科学的基础。 存在的问题与展望 对于无移位的股骨颈骨折进行内固定手术已是普遍的共识。但对于有移位股骨颈骨折，尤其是对于60～80岁全身情况较好的患者，是选择关节置换还是内固定仍有争议，对股骨颈骨折后股骨头血供的判断及其对骨折愈合和继发股骨头坏死的影响，是医师选择治疗方法的首先考虑。股骨颈骨折最常用的分型主要依据于骨折的移位程度(Garden分型)与骨折线的形态(Pauwell分型)，这些骨折分型对于判断骨折预后具有一定的意义。 但在这些分型指导下的临床结果仍受很多主观因素的影响。根据最近的meta分析显示，股骨颈骨折后股骨头坏死发生率依然不低。需要指出的是，在这些病例中，已经排除了初期即选择作人工关节置换的患者。如果对这部分初期即作人工关节置换的患者也进行内固定治疗，可以推测，股骨头坏死的比例可能还会高。相对于1941年AAOS报告Smith Petersen钉疗效的愈合率为72.9%，与之相比，当今疗效并没有实质性的提高。有研究认为，股骨颈骨折后血肿所致关节囊内压力增高是造成股骨头坏死的重要因素，因而建议在骨折后6h内行关节囊内穿刺减压以降低股骨头坏死的发生。 但该观点尚缺少大样本临床病例和循证医学证据的支持。从循证医学的角度可以明确的是，骨折移位程度、复位质量与股骨头坏死率有关，而年龄、手术时期、内固定方式等均与坏死率无关。也就是说，股骨颈骨折后股骨头是否坏死，其命运在受伤时已基本决定。Toh等研究中，骨折不愈合和股骨头坏死的发生率为13%和11%，而骨折移位，骨质疏松状况，螺钉的分布与螺钉的位置并不影响骨不连和股骨头坏死的发生。预后不良的因素包括患者年龄，分离移位程度，骨折对线情况，而骨折复位的质量最重要。 因此，股骨颈骨折后股骨头血供受损情况的判断，以及在治疗上如何最大程度地保留股骨头残留的血供并且恢复其受损的血供，将是未来研究工作的重点： 1.如何判断股骨颈骨折后股骨头血供的受损情况？现有的股骨头颈血供的研究结果虽然可以反映股骨头颈血供的大致分布，但对于不同类型的骨折对股骨头血供的受损部位和程度主要还是依靠医师的主观判断。这种仅仅根据患者的年龄和骨折是否移位选择治疗方法，忽视了每一个骨折自身的特点。因而发展更精准、更客观地判断股骨颈骨折后股骨头血供及其受损状况的诊断方法，从股骨颈骨折发生的部位、移位的方向和程度，客观而准确地判断某一类型骨折可能对股骨头血供所造成的损伤，实现对股骨颈骨折后股骨头预后的个体化判断。 2.从1930年Groves的报告以及以后经三翼钉或空心螺钉所治疗的有移位的股骨颈骨折患者的疗效看，从这些作者论文中的图片和操作说明可以看出，部分患者在受伤时或治疗中，推测股骨头血供受损是较为严重的。其最终的优良结果说明在获得良好的骨折复位后，股骨头的血供是可以恢复或重建的。这也和现在循证医学的结果一致。同时需要指出的是，解剖复位并不能逆转所有受损的股骨头血供。这一看似矛盾的两方面，给我们的研究探索留下了空间，股骨颈骨折在获得良好复位和固定的情况下，还有哪些因素影响了股骨头的预后？损伤的局部因素和患者全身的个体差异之间，必定有很多值得我们去剥茧抽丝进行探索的课题。 |
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