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关节稳定性和下肢肢体长度 术前评估需要测量真实的下肢长度和外观体表的下肢长度。下肢体表外观的长度可能由以下的原因导致：固定的骨盆倾斜，腰椎关节退化性关节炎，脊柱侧突伴随骨盆倾斜和（或）关节囊、股直肌、髂胫束挛缩。在首次评估时需要对患者进行充分、恰当的X线检查（包括腰椎X线片）。术前根据拍摄的X线片进行模板测量对于确保术后双下肢长度等长非常重要。 在置入最终的髋关节假体之前，应当使用试模假体进行稳定性、是否碰撞及进行髋关节一定范围的活动等试验。一旦置入假体后发生髋关节不稳，应当评估是否存在骨性及软组织撞击、股骨偏心距和下肢长度等。依据我们的经验，任何髋关节不稳都与假体相关，该问题应当在手术结束前加以发现和解决。有研究报道了在术中进行下肢长度测量的方法。 术中测量下肢长度的一个可行的方法为：确定一个可靠的骨盆参考点，然后预先在股骨侧确定一个标记，并在进行测量时将下肢精确固定。该测量应当在进行髋关节脱位前，和安放试模假体后分别进行，给手术医生提供反馈和参考。另一个目测测量法为：将不进行手术的下肢置于相同的体位，使用示指触诊患者双下肢膝关节及踝关节，评估两侧下肢的长度差异。 该方法受手术医生的经验影响，且在某种程度上受主观感受影响较大。为了纠正髋臼的前倾角度，可以使用高边或界面方向可调的衬垫来增加髋关节的稳定性，但是，高年资的专家依然建议重新安放臼杯位置并使用普通衬垫，这样可以带来最低限度的脱位率发生。使用大型号的股骨头能够提供稳定性，但是也会导致衬垫的厚度变薄，该问题由于高交联聚乙烯衬垫的问世得以解决。应当警惕的一点是大型号的钴铬合金股骨头因微动产生的碎屑。 仔细清理股骨假体颈轴和尽量压实股骨头与股骨假体颈轴，可以减少碎屑的产生。高年资的专家建议使用陶瓷股骨头来减少碎屑发生的风险。除非在术前计划时发现需要使用高股骨偏心距来重建髋关节，否则应当避免使用高偏心距假体。不应使用高偏心距假体来解决由假体位置放置不良所导致的髋关节不稳，同样也不应该延长肢体来解决由假体位置放置不良所导致的髋关节不稳，上述问题应当通过重新放置假体至正确位置来解决。
根据术前的模板测量，我们可以决定截骨线与小转子之间的距离，同时，我们也可以活动髋臼侧假体大小、股骨偏心距及下肢长度。对于一个内翻的髋关节患者，截骨线应当靠近小转子，并且需要加长的股骨偏心距假体。另一方面，对于一个外翻的髋关节患者，截骨线应当尽量远离小转子，使用标准的股骨偏心距假体。在假体复位后，shuck试验可以帮助我们评估紧张度，同时也可能受麻醉深度的影响。若下肢长度被延长，股骨头的复位将会变得困难。若髋关节被延长，髋关节难以完全伸直和屈曲膝关节。如果在完全伸直髋关节时同侧的膝关节出现伸直，提示我们髋关节被延长导致股直肌紧张，限制了膝关节的活动。遇到该状况时，应当减少股骨颈的长度，若术前还伴随髋关节屈曲畸形，需要考虑进行髋关节前方关节囊的松解。出现该情况的另一种可能性为髋臼假体放置过低或过度靠外，需要重新进行髋臼侧假体的安放。 如果复位后出现术肢长度短缩，并且shuck试验出现明显的分离间时，可能是髋臼侧假体放置过高导致髋关节旋转中心上移，或者是股骨截骨线低于术前计划截除较多的骨量。对于这种情况，我们可以增加股骨假体颈长，同时也增加了股骨偏心距。但是，我们要小心警惕的是，避免股骨颈边缘发生撞击。解决该问题的另一个方法是使用大一号股骨假体，来获得更大的填充和延长，但是需要小心谨慎地应用该方法，因为增大一号的假体可能导致股骨近端发生骨折。 若是非骨水泥型假体要达成让人满意的骨整合，假体上的骨长入至关重要，且仅当假体与骨界面的微动距离小于40um时才可能发生骨长入。假如假体与骨界面存在较大间隙时，只能形成纤维连接（纤维愈合），根据纤维连接的位置不同可能出现腹股沟痛或大腿痛。因此，我们的目标是期待大范围的假体界面与骨界面接触，避免纤维连接的形成。通过增大髋臼假体的型号可以获得髋臼边缘支撑的稳定性，但是也会导致髋臼顶与骨界面接触不足导致骨长入不足的发生。反之亦然，通过减小髋臼假体的型号可以获得款臼顶与骨界面的良好接触，但是髋臼假体的初始稳定性必然受到影响。 一般来说，使用大一号的髋臼研磨器进行研磨，可以获得假体-骨界面接触和初始稳定性的最佳平衡，但是需要注意不同器械和厂家的要求和建议。在使用line--to--linereaming技术（假体与最后使用的髋臼锉大小相同）进行髋臼假体固定时，使用1至2枚髋臼螺钉进行固定，可以提供最佳的初始稳定性。在置入螺钉时应当警惕螺钉的位置，避免因为其不恰当的位置带来并发症。髋臼的后-上方象限是一个置入螺钉的安全区域。假如将螺钉置于髋臼的前-上方象限和后-下方象限时，可能分别导致髂内静脉损伤和臀上神经、血管损伤的发生；若螺钉置于髋臼的前-下方象限时，可能导致闭孔神经、血管损伤的发生。 当出现髋臼侧假体压配不良时，可能导致的原因为术中暴露不充分、软组织嵌入假体-骨界面和缺乏良好的假体-骨界面接触，这些问题都会导致髋臼假体的置入、内移不足。术中仔细检查髋臼边缘，确保没有软组织嵌入假体-骨界面，特别是髋臼后侧缘，因为此处难以充分暴露；术中确保髋臼侧的研磨达标，以达成良好的假体-骨界面接触。对于髋臼发育不良的患者，适当内移髋臼假体可以提高初始稳定性和假体-骨界面接触。 患者自身的髋臼形状影响全髋关节置换术中骨折的发生率，如椭圆形髋臼与半球形髋臼相比，椭圆形髋臼在打入髋臼侧假体时更容易出现骨折。在置入最终真假体时，如果置入的位置相较于最后一次试模假体的位置更靠内侧的话，应当警惕有无发生髋臼后柱的骨折。如果怀疑存在无明显移位的骨折，可以对坐骨切迹进行触诊来检测，假如存在无移位骨折时，可以使用多孔髋臼假体，并使用螺钉来固定骨折先两段的骨块，仔细操作，应当尽量使得螺钉固定至远端皮质。假如出现移位明显的骨折时，则应当使用钢板固定髋臼后柱（术中应当使用C臂机进行透视）。 患者存在以下因素时，全髋关节置换术中发生骨折的风险高：骨量减少；股骨髓腔狭窄；股骨曾接受过手术治疗；股骨在冠状面或矢状面存在畸形。术前计划（模板测量）可以提前发现上述问题并加以设计、制定术中解决方案。患者先前的髋关节手术史可能影响其髋关节生物力学，如股骨髓芯减压术、股骨动力髋螺钉内固定术（DHS）和股骨髓内钉固定术（PFN）都会带来应力集中。 在置入最终真假体时，如果置入的位置较最后一次髓腔锉扩髓的位置更深的话，应当警惕有无发生股骨侧的骨折，在术中充分暴露下探查或使用C臂机进行透视。假如全髋关节置换术中发生了骨折，应当充分暴露出骨折线，并选择合适、稳定的固定方式对骨折线进行固定。如果发生无移位的股骨矩骨折时，可以用钢丝或钛缆在小转子上方进行环扎固定，一般在固定后患者可以完全负重下地行走；如果骨折发生移位时，则可以使用钢丝或钛缆在小转子上方进行环扎固定，也可以使用钢板进行固定，选择长柄假体跨过骨折线同样亦是解决方案之一。假如出现无移位的大转子骨折，可以使用钢丝或钛缆进行环扎固定；反过来说，如果出现移位的大转子骨折，可以使用钢丝或钛缆进行环扎固定，必要时也可以使用钩状钢板进行固定。 全髋关节置换术（THA）中发生并发症会带来潜在的、难以让人满意的手术效果，较低的患者满意度，甚至医疗纠纷。充分的术前计划，耐心的问诊，成熟的手术技术，配合术后康复锻炼，有助于减少患者术中并发症的发生，提高患者术后的手术效果。 |
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