|
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。 George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。文章发表在J Bone Surg Am 杂志上。 手术技巧 1：用好尖顶距（TAD） TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。目前 TAD 已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。 理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10 mm 以内是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25 mm 被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20 mm 更为恰当。
图 3：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断端向内侧移位。 手术技巧 2：没有外侧壁就不用滑动髋螺钉 累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。 有文献报道，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。 手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉 对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。 这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。 小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图 5：转子横行骨折。
图 7：转子间骨折延及转子下。 手术技巧 4：注意股骨干前弓 随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破（图 8）；股骨远端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。 因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径 <2 m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位 X 片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉。
手术技巧 5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子尖端内侧缘 患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（图 9）。
图 10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位。 手术技巧 6：骨折未复位时禁忌扩髓 和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。 对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术（图10-12）。
图 12：通过持骨钳辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织。 手术技巧 7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌榔头过度敲击 插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击。 因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。 手术技巧 8：避免近端骨折块内翻——巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系 近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用 130 度髓内钉（图 13-14）。 术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节 X 片有助于术中判断。
图 14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。 手术技巧 9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉 对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中，但后期容易并发转子下骨折。而对病理性转子间骨折患者，较长髓内钉可以保护较长节段内股骨，避免负重。 手术技巧 10：髓内钉锁定前应消除断端分离 对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图 15）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了骨折愈合的可能性。 长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂（图 16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。
图 16：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败。 转子间骨折近几年理念更新较快，以往锁定钢板治疗不稳定转子间骨折的方法目前被证明在疗效上不如髓内钉确切，而术后出现内固定失败的概率也较高。 DHS 作为治疗稳定转子间骨折的一个标准方法在临床上仍值得应用。诚然，髓内钉临床治疗转子间骨折的适应症更广，但对所有转子间骨折，无论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否值得提倡倒是可以讨论。 |
|
|
