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甲状腺危象（thyroid storm，TS）也称甲亢危象，是一 种危及生命的内分泌急症，需要紧急治疗。其发生原因可能与循环内甲状腺激素水平急骤增高有关，多发生于严重或久患甲亢未治疗或治疗不充分的患者，常见诱因有感染、 手术、创伤、精神刺激等，患者最常见的死因为多器官功能衰竭。 甲状腺危象的发病因素 甲状腺危象确切的病理生理机制尚不明确，可能与以下因素有关 ：①肾上腺能神经系统活性增加；②组织对甲状腺激素的耐受性下降；③甲状腺素结合蛋白水平降低；④单位时间内甲状腺激素分泌过多；⑤儿茶酚胺在某种情况下刺 激甲状腺激素的合成和释放；⑥潜在肾上腺皮质功能相对不足等。大多数甲状腺危象是由甲状腺毒症及诱发因素共同引起的，其中最常见的病因是 Graves 病。内科所见的甲状腺危象最多由感染诱发 , 其次为情绪激动、精神创伤等应激情况所致，而突然停用抗甲状腺药物也是诱发甲状腺危象的重要因素 ；外科所见的甲状腺危象几乎都是甲状腺手术或非甲状腺手术所诱发 , 其中多数发生在术前甲亢未得到很好控制的情况下 , 也有的是由于进行其他手术前 , 忽视甲亢的存在。其他病因及诱发因素见表 1，表 2。
甲状腺危象的临床表现 甲亢危象的临床表现是在原有的甲亢症状上突然加重，其特征性表现是代谢率高度增高及过度肾上腺素能反应症状，即高热伴大汗。此特征有别于感染性疾病患者的退热时出汗。此外还有甲状腺毒症的表现，具体临床表现如下。 1.高代谢率及高肾上腺素能反应症状：(1) 高热 , 体温升高一般都在 40℃左右 , 常规退热措施难以收效。(2) 心悸 , 气短 , 心率显著加快 , 一般在 160 次 /min 以上 , 脉压差显著增宽 , 常有心律紊乱 ( 房颤、心动过速 ) 发生 , 抗心律失常的药物往往不奏效。有时可出现心力衰竭。(3) 全身多汗、面色潮红、皮肤潮热。 2.消化系统症状：食欲减退 , 恶心 , 呕吐 , 腹泻 , 严重时可出现黄疸 , 多以直接胆红素增高为主。 3.神经系统症状极度乏力,烦躁不安,最后可因脑细胞代谢障碍而谵妄， 甚至昏迷。 4.不典型表现不典型的甲亢患者发生甲亢危象时 , 以某一系统症状加重为突出表现。漠型甲亢发生甲亢危象的表现如为表情淡漠、迟钝、嗜睡 , 甚至呈木僵状态 , 体质虚弱、无力 , 消瘦甚或恶液质 , 体温一般仅中度升髙 , 出汗不多 , 心率不太快 , 脉压差小。 甲状腺危象的特征是多器官功能衰竭，也是甲状腺危象患者死亡的主要原因。根据日本的流行病学数据，确诊甲状腺危象的患者中，有 41.5% 的患者体温≥ 38℃， 76.2% 的患者心率超过 130 次 /min，有 39.4% 存在心力衰竭， 84.4% 表现有中枢神经系统症状，69.5% 有胃肠道症状或肝损伤，另外，76% 的甲状腺危象患者出现累及3个以上器官的多器官功能衰竭。 甲状腺危象的诊断 甲状腺危象是一种内分泌急症，早期发现、及时诊断和强化治疗将提高甲状腺危象患者的生存率，但由于缺乏特异性诊断标志物，甲状腺危象的诊断相对困难，目前临床上主要以临床表现为依据，如疑诊甲状腺危象，应尽早开始治疗，以降低病死率。 甲状腺危象的诊断很大程度是临床诊断，虽然甲状腺危象时血清游离T3（FT3）或游离 T4（FT4）水平升高，但目前尚无明确的血清 FT4 或 FT3 截点来区分普通甲状腺毒症和甲状腺危象，但是甲状腺功能检查有助于诊断和治疗， 且可能提示器官损害的严重程度。因此，对促甲状腺激素 （TSH）、FT4 和 FT3 的全面评估是有用的。 推荐意见 1.1若临床怀疑甲状腺危象或甲状腺危象前期 ，应立即评估血清游离 T3（FT3）、游离 T4（FT4）和 促甲状腺激素（TSH）水平。 1993 年提出的 Burch-Wartofsky 评分量表（BWPS）， 是一个基于临床经验的评分系统，它考虑了多器官受累的严重程度，包括体温调节障碍、中枢神经系统症状、心动 过速或心房颤动、充血性心力衰竭、胃肠道 / 肝功能不全， 中枢神经系统症状以及诱发因素，BWPS 评分 >45 分提示甲状腺危象，见表 3。近 20 余年来，BWPS 已广泛应用于 甲状腺危象的诊断，但该诊断标准过于敏感，假阳性率较高。2012 年，JTA 提出了新的甲状腺危象诊断标准， 该标准是在 99 例文献病例和 7 例现有患者的基础上制定的，甲状腺毒症是诊断甲状腺危象的先决条件，其他标准包括中枢神经系统症状、发热、心动过速、充血性心力衰竭和胃肠道 / 肝功能不全。由于甲状腺危象为多器官失代偿，强调上述症状的组合，症状合并越多，甲状腺危象的可能性就越大，JTA 标准认为中枢神经系统症状对甲状腺危象的诊断比其他症状更重要。在 JTA 标准中，满足条件 TS1 为确诊甲状腺危象，满足条件 TS2 为疑诊甲状腺危象， 见表 4。一项研究对比 BWPS 标准和 JTA 标准的诊断敏感 性与特异性。在 25 例临床诊断为甲状腺危象的患者中，20 例患者的 BWPS 评分≥ 45 分且满足 JTA 标准 TS1 或 TS2。其余 5 例患者的 BWPS 评分为 25~44 分，但未达到 JTA 诊 表 4 甲状腺危象的 JTA 诊断标准诊断先决条件有甲状腺毒症症状，且血清 FT3 或 FT4 水平升高症状 ①中枢神经系统（CNS）症状 ：躁动、谵妄、精神异常 / 精神错乱、嗜睡 / 昏睡、昏迷（日本昏迷量表≥ 1 或格拉斯哥昏迷量表≤ 14） ②发热 ：≥ 38℃ ③心动过速 ：心率≥ 130 次 /min 或心房颤动时心室率≥ 130 次 /min ④充血性心力衰竭（CHF）：肺水肿、双肺湿啰音（超过 50% 肺野）、心源性休克、NYHA 分级Ⅳ级或 Killip 分级≥Ⅲ级 ⑤胃肠道 / 肝脏症状 ：恶心、呕吐、腹泻或总胆红素水平≥ 3.0 mg/dL 诊断 TS 分级 特征组合 诊断条件 TS1 首选组合 甲状腺毒症联合至少一种 CNS 症状以及发热、心动过速、CHF 或胃肠道 / 肝脏症状 TS1 替代组合 甲状腺毒症联合以下至少三种症状组合 ：发热、心动过速、CHF 或胃肠道 / 肝脏症状中 TS2 首选组合甲状腺毒症联合以下两种症状组合 ：发热、心动过速、CHF 或胃肠道 / 肝脏症状中 TS2 替代组合 患者满足 TS1 诊断条件，但血清 FT3 或 FT4 不可获得排除与规定如果其他伴随疾病明确引起了如下任何症状，可排除甲状腺危象所致：发热（如肺炎和恶性高热），意识障碍（如精神疾病和脑血管疾病）， 心力衰竭（如急性心肌梗死）和肝病（如病毒性肝炎和急性肝衰竭）。因此，确定症状是由甲状腺危象所致或只是某种伴随疾病的表现是困难的，当伴随疾病作为诱发因素引起上述症状，则该症状应视为由甲状腺危象所致，对此需要进行临床判断。在 125 例非甲状腺危象的甲亢患者中， 根据 BWPS 评分，24 例（19.2%）BWPS ≥ 45，JTA 标准 中 21 例（16.8%）诊断为 TS1 或 TS2，提示以临床症状为 基础的诊断标准均存在相似的过度诊断比例。临床上建议联合使用这两种诊断系统来评估患者的病情，以提高临床诊断的准确性，并进一步验证这两种标准的有效性。 甲状腺危象的诊断仍然是基于临床的诊断， BWPS ≥ 45分似乎比 JTA 标准 TS1 或 TS2 更敏感地检测临床症状。BWPS 为 25~44 分的患者中是否启动积极治疗的决定应该基于合理的临床判断，避免过度治疗和由此产生的药物毒性风险。
推荐意见 1.2 推荐联合应用 Burch-Wartofsky 评分量 表（BWPS）和日本甲状腺协会（JTA）标准诊断甲状腺危象， 以提高临床诊断准确性。 甲状腺危象病情严重程度的评估 急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）和序 贯器官功能衰竭评分（SOFA）是常用的评估危重患者病情 严重程度的指标，其分值高低与患者病情严重程度和病死率相关。 推荐意见 2.1急性生理学与慢性健康状况评分 （APACHE Ⅱ）或序贯器官功能衰竭评分（SOFA）可用于 评估甲状腺危象病情严重程度。 推荐意见 2.2 APACHE Ⅱ评分在 9 分以上的患者病死 率显著升高，建议入住重症监护室。 推荐意见 2.3 休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和多器官功能衰竭是甲状 腺危象患者死亡的独立危险因素，建议入住重症监护室。 甲状腺危象的药物治疗 甲状腺危象的药物治疗主要包括抗甲状腺药物 （antithyroid drugs，ATDs）、无机碘化物、糖皮质激素和 β 受体阻滞剂，其目的是减少甲状腺激素的合成和分泌，拮 抗甲状腺激素的外周作用，以及逆转系统性失代偿，药物 剂量和用法见表 5。 ATDs 的主要作用是通过抑制甲状腺过氧化物酶，从 而减少甲状腺激素合成的。甲巯咪唑 (MMI) 和丙硫氧嘧啶（PTU）的主要功能差异在于大剂量 PTU（至少 400 mg/ d）抑制甲状腺和其他外周器官 I 型脱碘酶活性，比 MMI 更能快速降低 T3 的水平；且 PTU 能够抑制外周 T4 向 T3 转换。因此，美国甲状腺协会（ATA）和临床内分泌医师学会 (AACE) 联合发布的指南中推荐甲状腺危象首选 PTU，而不是 MMI。但日本的文献认为甲状腺危象患者使用 PTU 或 MMI 治疗后，在疾病严重程度和病死率方面 差异无统计学意义，且 MMI 不良反应更少。因此，JTA 推 荐优先使用 MMI，联合其他 ATDs、碘化物、糖皮质激素 及 β 受体阻滞剂用于严重甲状腺危象的治疗，严重甲状腺 危象患者、意识障碍或胃肠道功能受损的重症患者可接受 静脉 MMI 治疗。 推荐意见 3.1 推荐甲状腺危象患者使用 ATDs，如甲巯咪唑 (MMI) 或 丙 硫 氧 嘧 啶（PTU） 治 疗， 首 选 PTU。 关于 ATDs 治疗甲状腺危象的剂量问题，美国的文献建议 PTU 的口服剂量为 600~1600 mg/d，200~400 mg /6~8 h，MMI 的口服剂量为 80~120 mg/d，20~30 mg/6 h。而日本甲状腺协会的数据显示治疗甲状腺危象的 MMI 给药 中位剂量为 30 mg（5~120 mg），而 PTU 的中位剂量为 450 mg（150~1 500 mg）。考虑到人群的相似性，本共识借 鉴了 JTA 指南对 ATDs 治疗甲状腺危象的推荐剂量。推荐意见 3.2 Graves 病引起的甲状腺危象，口服 MMI 的推荐剂量为 60 mg/d，PTU 的推荐剂量为 600 mg/d。 推荐意见 3.3 ATDs 治疗甲状腺危象的剂量可根据个人情况进行调整，MMI 和 PTU 的最大剂量分别为 100 mg/ d 和 1600mg/d。 MMI 和 PTU 可能的常见不良反应包括味觉异常、瘙痒、荨麻疹、发热和关节痛，严重的不良反应包括粒细胞缺乏、肝毒性和血管炎。大多数粒细胞缺乏发生在治疗的前3个月，也可能随时出现。MMI 导致的粒细胞缺乏往往与剂量有关， 尤其是每天超过 40 mg 的剂量；而 PTU 导致的粒细胞缺乏与使用剂量无关。有证据表明，粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 可用于治疗 ATDs 诱发的粒细胞缺乏症。PTU 引起的肝 毒性表现为过敏性肝炎导致的肝细胞损伤，而 MMI 引起的 肝毒性表现为肝内胆汁淤积性黄疸。因此，用药期间需密切监测血常规、肝转氨酶、胆红素等，暴发性肝衰竭 在甲状腺危象中不容忽视，一旦合并暴发性肝衰竭的患者 预后不良。 推荐意见 3.4 当使用 ATDs 时，应密切监测潜在的不良反应，如瘙痒 / 皮疹、粒细胞缺乏和肝功能不全等。 大剂量无机碘化物通过抑制碘的氧化和有机化，减少 甲状腺激素合成，同时也能迅速抑制甲状腺滤泡腔中甲状 腺激素的释放。因此，无机碘化物比其他药物（包括 ATDs 和糖皮质激素）更能迅速降低甲状腺激素水平。口服无机碘化物包括卢戈碘液（Lugol's 碘液）和碘化钾饱 和溶液（SSKI），无机碘化物的给药途径（口服、舌下、直 肠或经鼻胃管）可根据患者的临床情况选择。甲状腺危象 时，无机碘化物剂量为 Lugol's 碘液每 6~8 h 服用 4~8 滴（20 滴 /mL，6~8 mg 碘 / 滴），SSKI 每 6 h 5 滴（20 滴 /mL，38mg 碘 / 滴），2016 年日本 JTA 指南建议碘化钾的剂量为 200 mg/d。 推荐意见 3.5 对于甲状腺功能亢进症引起的甲状腺危 象患者，在 ATDs 治疗的同时，推荐给予无机碘化物，建 议碘化钾的剂量为 200 mg/d，但已知对无机碘化物过敏的 患者不应给予碘化钾。 甲状腺危象的高代谢状态可引起相对肾上腺皮质功能不全，应给予糖皮质激素补充治疗；而且糖皮质激素已被证明可以抑制甲状腺激素的合成和外周 T4 向 T3 的转换。甲状腺危象患者给予糖皮质激素的类型和剂量需要在个体化的基础上仔细确定，以改善甲状腺危象患者的结局。临床上糖皮质激素用量为氢化可的松 100 mg/8 h，随着甲状腺危象症状的改善逐渐减量，用药期间应密切监测和预防激素相关并发症。 推荐意见 3.6 对于甲状腺危象患者，建议给予糖皮质激素治疗，剂量为氢化可的松 300 mg/d 或地塞米松 8 mg/d， 在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停止使用糖皮质激素。在应用糖皮质激素期间，应密切监测和预防潜在的不良反应，如高血糖、消化性溃疡和感染等。 普萘洛尔是治疗甲状腺危象中最常用的 β 受体阻滞 剂，因为它具有非选择性的 β- 肾上腺素能受体拮抗作用， 并能阻断外周 T4 向 T3 的转化，与 ATDs 合用可较快控制甲状腺危象的临床症状。普萘洛尔口服后约 1 h 起效， 剂量通常为 60~80 mg/4~6 h，最大剂量为 120 mg/4 h。大 剂量普萘洛尔（大于 160 mg/d）可通过抑制 5'- 脱碘酶使 T3 水平降低 30%（在 7~10 d 内缓慢下降）。静脉注射普萘洛尔或短效 β 受体阻滞剂（如艾司洛尔）能够获得更快的效果。静脉注射普萘洛尔剂量为 0.5~1.0 mg 作为负荷剂 量，然后以 1~2 mg/15 min 持续输注，同时应密切监测心率。艾司洛尔剂量为 0.25~0.5 mg/kg 作为负荷剂量，随后 以 0.05~0.1 mg/（kg · min）的速度持续输注。β 受体阻滞剂的相对禁忌证包括中重度心力衰竭或反应性气道疾 病。如果心力衰竭的原因是心动过速，β 受体阻滞剂可能有效，但在心力衰竭原因不确定的情况下，使用 β 受 体阻滞剂需要密切监测血流动力学 ；对于后者，推荐使用 选择性 β1 受体阻滞剂，如美托洛尔或阿替洛尔。然而， 2016 年 JTA 指南中推荐选择性 β1 受体阻滞剂（兰地洛尔、艾司洛尔或比索洛尔等）作为甲状腺危象心动过速的首选药物，而不建议非选择性 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔） 用于甲状腺危象心动过速的治疗，因为后者会增加重度心 衰患者的病死率。 推荐意见 3.7 甲状腺危象患者出现心动过速时，建议应用 β受体阻滞剂控制心室率。 甲状腺危象发热的治疗 高热是甲状腺危象常见的表现，ATA/AACE 和 JTA指南推荐对乙酰氨基酚是治疗甲状腺危象发热的首选退热药，应避免使用水杨酸盐，因为水杨酸盐药物会竞争性地与甲状腺球蛋白结合，导致游离甲状腺激素水平升高。体表降温措施，如冰袋、冰毯或酒精擦浴等，也可以视情况使用。近年来，血管内导管降温作为新型的降温技术，能提供更快速、稳定、精确的降温治疗，在传统降温方法无效时，可考虑使用。感染是甲状腺危象常见的诱因，也是发热常见的原因。文献显示甲状腺危象患者死亡的直接 原因包括脓毒症、休克、DIC 和呼吸衰竭，这些与感染密切相关。因此，控制感染对改善甲状腺危象患者预后具 有重要意义。 推荐意见 4.1 甲状腺危象患者出现发热时，可使用对乙酰氨基酚进行退热治疗，也可采取冰毯或冰袋等体表降温措施，若无效，可采取血管内导管降温措施。 推荐意见 4.2 甲状腺危象患者若出现高热，需警惕感 染，并及时抗感染治疗。
甲状腺危象的血液净化治疗 血浆置换治疗（TPE）可快速清除约 99% 甲状腺结合球蛋白，可迅速降低甲状腺激素水平，有效改善甲状腺毒症症状。目前，还缺乏前瞻性研究证据证实 TPE 治疗甲状腺危象的有效性，但有使用 TPE 成功治疗甲状腺危象的病例系列报告。Ezer 等报道了 11 例术前使用 TPE 治疗的 甲状腺毒症的病例，所有患者 TPE 后血清 FT3 和 FT4 水平显著下降，甲状腺毒症症状和体征均有改善。因此，如果甲状腺毒症症状在初始治疗后 24 h 内没有改善，或传统疗法出现了严重的不良反应（如 PTU 导致的白细胞减少）则 建议考虑使用 TPE。一项系统性综述总结了 TPE 在 甲状腺危象中的适应证为 ：①严重甲状腺毒症症状（心脏毒性表现、神经症状、意识障碍和严重肌病）；②临床迅速恶化；③其他治疗禁忌证（包括粒细胞缺乏症、肾功能不全、 哮喘和心力衰竭）；④常规治疗失败。文献报道甲状腺危象最常见的直接死因是多脏器功能衰竭和心力衰竭，而 CHDF 不仅可以用于多脏器功能衰竭的支持治疗，还可以清除全身炎症反应综合征（SIRS）产生的炎症细胞因子。因此，对于有多器官衰竭的患者，建议联合使用 TPE 和连续性血液透析滤过（CHDF）。 推荐意见 5.1 如果甲状腺危象患者经过 ATDs、无机碘化物、糖皮质激素或 β 受体阻滞剂的初始治疗，以及针对诱因和并发症的治疗后，24~48 h 内临床未改善，则应考虑血浆置换治疗（TPE）。 推荐意见 5.2 甲状腺危象患者若出现多器官功能衰 竭，建议联合使用 TPE 和连续性血液透析滤过（CHDF） 治疗。 甲状腺危象急性心力衰竭的治疗 推荐意见 6.1 对于血流动力学状态不稳定、重度心衰 患者，建议使用有创血流动力学监测。 推荐意见 6.2 甲状腺危象急性心力衰竭的治疗，包括 药物治疗、呼吸支持和使用体外膜肺氧合装置（ECMO）等， 建议参考《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》。 甲状腺危象肝脏 / 胃肠道症状的治疗 推荐意见 7.1 甲状腺危象胃肠道症状，包括腹泻、恶心和呕吐，与甲状腺毒症、心力衰竭、神经系统损害和胃肠道感染相关。建议抗感染治疗与甲状腺危象治疗同时进行，以改善胃肠道症状。 推荐意见 7.2 甲状腺危象患者使用大剂量糖皮质激素、凝血功能障碍、长期机械通气可能导致消化道出血。建议使用质子泵抑制剂（PPI）或 H2 受体拮抗剂（H2A） 等抑酸药物预防性治疗。 推荐意见 7.3 甲状腺危象中的肝脏损伤，可由甲状腺毒症、心力衰竭、肝胆系统感染或药物性肝损害引起， 应针对病因进行治疗，若出现急性肝衰竭，建议 TPE 和 CHDF。 妊娠合并甲状腺危象的治疗 推荐意见 8 妊娠期甲状腺危象的处理与非孕期基本相同，积极去除诱因是预防甲状腺危象的关键，尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准备，应将患者转至重症监护病房，由内分泌科医师、产科医师、急诊 / 重症医 师组成的专业团队共同治疗。 甲状腺危象的预防 推荐意见 9.1 对于正在接受 ATDs 治疗的依从性差的 患者，应建议接受放射性碘治疗或甲状腺切除术以预防甲 状腺危象。 推荐意见 9.2 对于甲状腺危象治疗成功出院的患者， 在行放射性碘治疗或甲状腺切除术前，都应防止再次出现 甲状腺危象。 推荐意见 9.3 甲亢患者接受甲状腺手术和非甲状腺手 术前，应保持正常的甲状腺功能，对于急诊手术应咨询内 分泌专科医师。 参考文献：[1]中华医学会急诊医学分会, 中国医药教育协会急诊专业委员会, 中国医师协会急诊医师分会,等. 甲状腺危象急诊诊治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(6):8. |
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