脉搏指示连续心输出量监测（picco）总结第一部分（监测的意义及常见问题）

参数	正常值	单位
CI(心指数）	3.0-5.0	L/min/m2
ITBL(胸内血容量指数）	850-1000	ml/m2
ELWI（血管外肺水指数)	3.0-7.0	ml/kg
CFI（心功能指数）	4.5-6.5	l/min
HR（心率）	60-90	b/min
CVP（中心静脉压）	2-10	mmHg
MAP（有创平均动脉压）	70-90	mmHg
SVRI（系统血管阻力指数）	1700-2400	dyn.seccm-5.m2
SVI（每博输出量指数）	40-60	ml/m2
SVV（每博输出量变异）	≤10	%
PVPI（肺血管通透指数）	1.0-3.0	ml/kg
GEDI（舒张末期容积指数）	680-800	ml/m2

—— 问题解答汇编 ——

问：压力调零时，AP出现负数?

答：检查显示屏上压力波形是否正常；如果正常，检查是否在调零的时候把压力传感器通机器端关闭; 如果是，调整压力传感器的开关，关闭病人端，按压调零键; 压力传感器复位，进行压力监测。  

问：导管接上电缆线之后，机器上压力波形不出现/心率不出现?

答:检查PiCCO导管是否正确置入动脉，抽回血是否顺畅，确认是动脉后；请检查压力电缆线与PiCCO机器之间连接是否正确；检查压力传感器与动脉导管之间有没有连接好；检查压力传感器的芯片是否有气泡；用注射器抽一点生理盐水从压力传感器调零三通模拟压力波形向芯片方向注射，看是否出现压力波形，如果没有，更换一条压力电缆线，还是不出现波形，更换压力传感器。

问：动脉导管接上电缆线之后，压力波形不正常，出现尖峰或者没有重搏切迹?

答:首先检查导管置入哪个动脉；动脉端抽回血是否顺畅；导管尖端是否有贴壁的情况；病人是否有动脉血管瘤；超声检查动脉导管走形。

问：进入热稀释界面，按压开始测量，基线出现锯齿状，为什么?

答:TB是否稳定；看一下患者有没有降温治疗；如果没有，监测动脉导管置入位置：股动脉？肱动脉？桡动脉？如果是桡动脉置管，一定会出现锯齿状；导管贴壁，调整患者体位及动脉导管位置。

问：导管接上电缆线之后，机器左上角提示导管连接错误，如何处理?

答:导管端的探针是否正常；进入测量界面，检查导管识别号是否正确；如果没有识别到，拿一根其他导管试一下；

问：按照正常程序弹丸注射，机器上Tinj为1?

答:用手指触摸注射液温度电缆（PC80109）的探针，是否Tinj会出现灵敏的变化；将注射液温度探头（PV4046）连接PC80109，用少量的冰水注射，PV4046 的弹簧是否正常？Tinj是否变化灵敏？如果此时弹簧没有回弹或者Tinj变化不灵敏，则考虑更换 PV4046。

问：打冰盐水后，热稀释曲线不出现/波峰非常低?

答:检查动脉导管是否正常，检测方法：从动脉内打液体看TB是否变化；冰水的温度是否太高；注射时间是否过长；看TI的数值变化；注射液体的量是多少? CVC 导管尖端位置是否正确，锁骨下静脉穿刺到颈内静脉时，热稀释曲线会平缓；病人是否心衰，如果是，则加大冰水的量，△T大于0.1℃才可以进行CO计算；

问：按照正常程序弹丸注射，热稀释曲线完整，数据全部为星号?

答:热稀释测量过程中血液温度是否有波动，如果出现0.1℃波动都会不计算；注射液有没有通过 PV4046 注射；提示Sensor错误，如果有，检查 PC80109 是否正常；如果没有，检查PV4046 是否正常。

问：热稀释测量后，只出现部分参数，PCCI为星号?

答:动脉压力波形是否正常；波型异常，PCCI 会出现星号；如果压力信号正常，心率没有，检查压力波形下的长方形信号，如果没有，用注射器冲洗压力传感器；有没有在同时使用 IABP； 

问：热稀释测量后，SVV 为星号?

答:先看病人是否有心律失常，如果有心律失常，SVV 为星号；如果无心律失常，观察压力波形是否正常，在特殊情况下(如心律非常快)，机器无法识别压力波型的收缩压和舒张压，会出现星号。

问：动脉波形下方对应的条形小方格代表什么意思？如果消失了，如何处理？

答:小方格表示本次心脏搏动被纳入连续参数计算，如果消失了，连续参数无法显示。考虑导管是否贴着血管壁，或者堵塞。调整导管位置，用空注射器在动脉导管的三通处抽吸2ml血液丢掉，更换20ml注射器抽吸肝素生理盐水脉冲冲洗导管。

问：临床在什么情况下对连续参数进行一次打冰盐水的热稀释校准？

答:放置好导管并连接好机器时需要连续打三次冰盐水做第一次定标，之后病情及治疗没有变化的情况下，建议最多不超过8小时进行校准。另外明显改变药物（如儿茶酚胺或血管活性药物）或容量状态时（大量补液或去除液体），SVR 数据上下波动大于20%也建议重新校正。如果在呼吸机参数没有明显改变的情况下 SVV 升高超过10%，就需要进行一次热稀释测量来准确了解病人的容量状态。

—— 有关冰盐水注射位置的疑问 ——

问：请问测PiCCO可以在PICC注射冰氯化钠注射液吗？

答：不可以。PICC 的穿刺点与 CVC 的穿刺点不同，冰盐水从穿刺点到右心房，经过细长的导管，温度损失很多，会影响监测。

问：如果PiCCO置管，中心静脉使用股静脉打入冰盐水，会对测量有什么影响吗？

答：如果PiCCO plus及3.1版本以下的机器，没有穿刺部位选项，如果从股静脉打冰盐水，从股静脉到心脏右心房的距离变长了，理论上来讲会是测得的心输出量偏低，全心舒张末期容积 GEDI 数值偏高。从 PiCCO2 以后，在测量界面中穿刺部位选择选项中有「穿刺血管的选择（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）」。

问：如果选择股静脉作为CVC的穿刺点，需要注意什么?

答：CVC 放置在股静脉相比较放置在颈静脉和锁骨下jin静脉，测得的参数有差别。通常测得的 CO 和容量指标都偏高，具体漂移程度并没有一个权威结论，此时建议医生更加关注各项指标的趋势而非绝对值。CVC 和 PiCCO 动脉导管不能放置在同侧大腿。并行的股静脉和股动脉会进行热交替，无法描记热稀释曲线，参数无法测量。

问：为什么 PiCCO 动脉导管首选放在股动脉? 桡动脉不行吗，为什么?

答：PiCCO 动脉导管的尖端要在大动脉内，血运丰富，且受外界环境影响小。股动脉置入的导管尖端大致在髂总动脉，能更精准的反应温度变化。由于动脉解剖结构，上肢的动脉来自主动脉弓部的分支动脉，血容量较股动脉少，又上肢组织薄，受室温环境影响因素较大，所以不建议首选。另桡动脉导管为专用50cm长的导管，为了确保导管尖端的热敏感受器在大动脉，所以很长，不易放置，不推荐使用。

为什么使用血流动力学监测？

1.概述
一般监护的常用参数(无创血压、脉搏血氧饱和度、心率/心电图)可能适合于健康、稳定的病人，但在许多其他情况下不能充分评估患者的血流动力学状态，因为这些参数不能反映或充分反映患者血流量、氧供及其潜在的关键问题。
因而对于有特定疾病史、血流动力学不稳定以及进行特定手术的患者需要有效的血流动力学监测。因为只有通过了解整个病情的所有细节才能够早期发现组织与器官的氧供不足、正确的评估潜在问题。进一步的治疗决策能够被决定，并连续的跟踪治疗效果。
因此你就会发现PiCCO在手术室和重症监护病房内的适应症。
1.1 血流动力学监测
1.1.1 围手术期监测术中正确的评估患者的容量状态是麻醉师面临的主要挑战之一。前负荷连同全面的血流动力学参数的信息使目标指导的容量治疗成为可能。
在ICU，围手术期间连续的监测有助于进一步优化患者血流动力学复苏以实现重建充足的氧供的目标，也能及时发现和正确治疗心脏或循环的术后并发症或新出现的危重情况。
1.1.2 PiCCO一般适应症
在ICU，除了围手术期的使用，血流动力学监测对于获得一个更加完整的病情是有用的，甚至是必要。
ICU的病人往往已经有一个或多个器官系统功能障碍，或者有脏器功能障碍风险。后者需要及时发现危急的情况（或术后并发症），前者则需要确切地发现问题或潜在的问题以制定合适的治疗方案。这些方案需要被持续评估，以判断成功与否。

当心血管系统不稳定的原因尚未查清时，无法确定使用何种血管活性药物。借助血流动力学监测，医生可以了解患者的容量状态(GEDI/ELWI)、容量反应性(SVV/ PPV)、收缩力(GEF/CFI)、后负荷(SVRI)、氧供与氧耗的关系(ScvO2)的有关信息，根据不同状况确定不同治疗方案。

就像在手术室内，正确评估患者的容量状态与优化容量治疗和避免血容量过高或过低相关并发症密切相关。在治疗中常常遇到这样的矛盾，不同脏器需要不同的甚至常常相反的处理，通过PiCCO这样的监护，这种情况往往得到解决。

针对某些特定的重症患者，治疗流程是建立在例如PiCCO等的新型血流动力学监测技术提供的参数上的。以心梗引起的心源性休克患者为例，应当尽早进行心输出量监测从而持续指导后续治疗(S3德国指南“心梗引起心源性休克”)。一些典型的临床问题（比如病人需要补充容量还是应用儿茶酚胺类药物，氧供是否足够?）就会更准确更容易地找到答案。

拟撤用呼吸机患者，监测血管外肺水(ELWI)是很有帮助的。目标导向的血流动力学治疗在ICU不仅从医学的角度是合理的，卫生经济学角度而言，基于这些血流动力学参数的治疗方案更为有效，使得住院天数（由此产生的住院费用）大为减少。[如果住院天数(医院成本)能够减少，那么在经济上也是有益的]。

2.1 为什么使用血流动力学监测？
确保组织获得足够的氧供是重症医学治疗中的一个主要目标。根据氧气由空气至机体细胞的级联通路 (在肺摄氧--氧通过血液运输--氧气被组织/器官摄取--氧被细胞消耗)，我们可以制定出一些治疗方案或者找到干预靶点。

医生往往通过下面途径增加患者氧供通过调整呼吸机和/或增加吸入氧浓度来提高摄氧，增加血液的氧含量。通过输入红细胞，增加氧气的运输载体，来增加血液中的氧含量。增加血流量，从而改善氧供。但通过增加血流提高氧供并不像踩油门可以使汽车开得更快那么简单。
对于心输出量的改善，目前医生常常采用容量复苏和应用血管活性药物（儿茶酚胺）两个主要干预手段。
2.2.1 容量：根据Frank-Starling曲线，由于前负荷和每搏量的关系，适度心室充盈会增加每搏量，从而改善灌注、提高氧供。
容量治疗的目标是通过优化心脏前负荷以提高每搏量(心输出量)。这需要与仅为补充每日生理需要的口服补液方法区分开来。容量治疗如果不能提高每搏量，那么这样的治疗是毫无益处的。因此需要适当通过增加液体复苏量，适当提高心室充盈，也就是适当增加前负荷，增加每搏输出量，改善灌注。

2.2.2 儿茶酚胺类药物：即使经过最优化前负荷，每搏量(心输出量)仍可能不足以提供足够的氧供，尤其在病人心肌收缩力已经有降低表现的时候。此时如果一味增加前负荷，则可能加重心脏负担，带来组织和肺间质水肿，这种情况下通过应用正性肌力药物（强心药）增加心肌收缩力提高每搏量。

应用增强心肌收缩力的儿茶酚胺类药物通常应该在比较充分的容量治疗基础上，这样做更符合生理学规律。另外，如果在容量补充不足时应用正性肌力药物（强心药），常常出现心动过速或心律失常。
只有在发生肺水肿时，应用强心药物以提高每搏输出量可先于通过容量治疗达到前负荷的目标区域 (见“治疗冲突”章节)。
如果心输出量正常或过高，但平均动脉压仍然过低(不足)，应用升压药可能通过增加全身血管阻力来增加平均动脉压。
2.3 PiCCO的临床价值
容量、心肌收缩力、血管张力都是为了改善每搏输出量，而且这种工作如多维立体平衡体，PiCCO血流动力学监测方法正是为了解决何时采取干预措施，选择何种干预措施，是应用正性肌力药物还是升压药，以及何时停止干预提供有价值和重要的信息。

PiCCO技术可以回答下面几个重要的问题:

管理血流动力学不稳定的病人时：

氧供足够吗?——CO、ScvO2

扩容或儿茶酚胺类药物?——CO、前负荷、心肌收缩力、后负荷

增加前负荷有助于更高的心输出量吗?——容量反应性 SVV / PPV

容量过度的风险? ——血管外肺水EVLW

肺水肿的诊断:

是已经发生肺水肿还是有发生风险? ——血管外肺水EVLW

心源性还是肺间质通透性改变引起肺水肿?——肺血管通透性指数PVPI

中心静脉氧饱和度降低表明氧供和氧耗的失衡。如何提升中心静脉氧饱和度，医生需要分析是提高血氧饱和度？增强血红蛋白携氧能力？增加血流量？对于后者，PiCCO可以连续监测心排量，并提供相应参数，客观评估前负荷容量和肺水量、后负荷血管阻力和心肌收缩力，进一步决定如何改善心肌收缩力。
有了PiCCO提供的上述数据，医生就很容易决定是增加容量还是采用儿茶酚胺类药物提高心肌收缩力或改善外周阻力或两者都做。