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对休克的病人进行血流动力学研究是必要的，这将有助于确定其休克的类型，选择最佳的治疗策略，并评估所选治疗策略的效果。在这篇综述中，我们概述了主要可用的几种血流动力学监测体系的特点，并着重在如何为休克的病人选择最恰当的监测体系。在过去的十年中，血流动力学监测技术在逐步发展，从间断测量进展至实时测量，从有创趋于减少有创性。近来，心脏超声被推荐作为休克病人血流动力学评估的首选方式。目前的指南推荐将高级的血流动力学监测体系保留给对初始治疗无反应的病人，和/或情况复杂的病人，如休克合并急性呼吸窘迫综合症。有创性和无创性非校正心输出量监测、及食道多普勒，更适用于围手术期的病人，而非休克的病人。应鼓励在休克初始阶段应用心脏超声明确主要的休克机制并选择正确的治疗。有创性更强的监测系统应在个体化的基础上决定是否应用。 在休克的病人中，血流动力学监测技术可用于明确休克的类型，选择治疗方式，及评估病人对治疗的反应。目前可用的几种血流动力学监测技术在有创性的大小、可提供参数的本质及数量上存在差别。以动脉导管监测动脉血压（arterial blood pressure，ABP）是最简单的血流动力学监测体系，在大多数休克状态中都被采用。这种技术不仅提供实时的ABP监测，同时也能连续监测脉压变异（pulse pressure variation，PPV），而后者是前负荷反应性的动态指标之一。更进一步是对心输出量（cardiac output，CO）的测量及监测。总而言之，一些高级的血流动力学监测体系可以提供一些额外参数监测，在复杂的病例中可能会起到作用。在本文中，我们根据一些现有临床研究对目前可用的血流动力学监测技术进行了回顾，并讨论了它们在休克监测中的相对地位。FloTrac/Vigileo系统（Edwards LifeSciences，Irvine，California，USA），ProAQT/PulsioFlex系统(Pulsion Maquet, Munich, Germany)，和LiDCOrapid（LiDCO, Ltd., London, UK）监测设备可以通过动脉导管记录的动脉波形进行实时心输出量的监测。这些设备结合病人特异性的人体测量数据及人口数据，以不同的专利算法对ABP波形特征进行分析计算。桡动脉或股动脉导管均可进行上述监测。这些设备的主要优势是可以简单得到连续实时的心输出量而不需要校正。这种CO的监测可用于诊断试验（如被动抬腿试验，passive leg raising，PLR）时判断CO的短期反应性或液体输注时CO的短期反应性。然而，其可靠性在血管张力急性改变时，尤其是感染性休克应用血管升压药的病人，及心脏手术，肝脏移植的病人中受到严重质疑。并且，这些设备并不能提供如心脏充盈压力或心脏容积、心脏收缩功能指数、及血管外肺水这些血流动力学参数。这与更高级的监测设备如肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）或经肺热稀释技术相比，存在着严重的不足。尽管如此，非校正的心输出量监测设备仍可以计算并展示实时的PPV值和/或每搏量变异值（stroke volume variation，SVV）。因此，这些非校正的监测设备可能适合于预测液体反应性（PPV，SVV，CO，对PLR的反应）及评估液体治疗后的反应，尤指在非感染性休克或未接受升压药治疗的病人中。MostCare监测设备（Vygon Health, Padua,Italy）采用了压力记录分析方法（PRAM）对ABP进行分析，没有额外校正而直接提供实时心输出量监测。它的专利算法并非采用ABP曲线的收缩压面积部分，而是扰动物理分析原理。桡动脉或股动脉导管均可进行这种监测。虽然PRAM方法测量心输出量与热稀释方法测量心输出量在非休克的病人中有很好的一致性，但在严重脓毒症的病人中，仍会发现两种方法的测量结果存在矛盾。ClearSight设备（ex-Nexfin，Edwards Life-Sciences）可通过环绕一根手指中间指骨的充气囊来无创监测手指ABP波形，进而提供实时CO监测。这项技术采用了容量爬坡原理、换能器校正、脉搏轮廓波形的收缩压曲线下面积及三元素Windkessel病理生理模型。虽然，这种方法用于监测接受血管活性药物治疗的心脏手术病人的CO趋势变化并不理想，但是，对于监测其它围手术期病人的心输出量变化似乎仍有价值。其可靠性在休克和/或接受血管活性药物治疗的病人中存在质疑，甚至对输液治疗时的心输出量变化的监测中也存在质疑。这项设备的一个潜在优势是可以提供无创PPV和SVV的监测。但是，一项在心脏手术病人中进行的研究显示，通过此设备获得的PPV和SVV无法很好地预测容量反应性。 最近，桡动脉压平式张力计被建议用于实时无创监测心输出量。T-line系统(Tensys, San Diego,California, USA)通过病人腕部手环上的感受器进行连续ABP波形记录，进而通过专利自动校正算法得到心输出量数值。一项在心脏手术后（40%接受去甲肾上腺素）病人中进行的临床研究显示，与肺动脉热稀释技术相比，此设备在监测心输出量趋势方面效果尚可。但仍需进一步的确证研究。食道多普勒通过监测升主动脉的血流速（多普勒探头）、主动脉直径及心率，持续计算出血流量。主动脉直径可以通过测量（M型超声）或形态学数据估计得到。并且，基于降主动脉血流代表了70%全身血流的理论基础上，食道多普勒设备可以通过降主动脉的血流来估测CO。手术室比ICU更适合应用这项技术，因为当病人活动时，探头可以轻易进入食道内。食道多普勒可以通过以心率校正的血流时间来评估心脏前负荷的改变，及通过主动脉收缩期血流的平均加速度和峰流速来评估心肌收缩力的改变。主动脉血流变化可以作为接受机械通气病人的液体反应性预测指标。Bioreactance(Nicom, Cheetah Medical, Boston,Massachusetts, USA)是对CO的完全无创性实时监测。通过在病人的胸部及颈部放置皮肤表面电极提供一个高频电流，病人对电流反应后的输出电压的频率及时相模式再通过皮肤表面的其它电极被记录，记录存在时间延迟，被称作相移，取决于每搏量。这项技术的主要局限性是不能用于超重的病人，胸腔内容积增加（肺水肿，胸腔积液）的病人，及心律失常的病人。在重症病人中进行的验证研究发现，生物电阻抗测得的CO与热稀释法测得的CO相关性甚差。锂稀释监测技术需要在中心静脉注射少量锂剂，通过桡动脉内置入的选择性锂感受器导管(LiDCOplus monitor, LiDCO Ltd. ,London, UK)测量锂剂浓度的变化，从而提供间断的CO监测。这项技术已经通过肺动脉热稀释技术进行验证。这项技术也用于校正以动脉压力波形算法持续估测CO的方法。在ICU病人中，上述两种方式测得的CO在校正后4小时内一致性尚可接受。目前，有两种两种经肺热稀释系统：PiCCO/PulsioFlex系统（Pulsion Maquet）和VolumeView/EV1000系统（Edwards LifeSciences）。经肺热稀释技术由两部分构成，一部分是通过上腔静脉注入冷盐水，另一部分是应用感温探头在股动脉监测局部的温度变化。应用热稀释曲线进行算数分析可以计算出CO。通过经肺热稀释技术测得的CO不止准确而且精确。即使在行肾替代治疗的病人（甚至是高血流量时），这项技术的可靠性也能保证。对热稀释曲线的分析还可以得出其它血流动力学参数。全心舒张末容积（global end-diastolic volume，GEDV）是心脏前负荷的指标之一。心脏功能指数（cardiac function index，CFI）及全心射血分数（global ejection fraction，GEF）是心脏收缩功能的指标。血管外肺水（wxtravaxcular lung water，EVLW）是对肺水肿的定量测量，而肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）是肺泡-毛细血管屏障通透性的指标。EVLW及PVPI可以作为急性呼吸窘迫综合症严重程度的指标。经肺热稀释技术也可提供股动脉脉搏轮廓波形分析，可以进行实时CO，SVV，和/或PPV监测。因为存在潜在的时间漂移现象，频繁的校正是必要的，尤其对于感染性休克并接受血管活性药物治疗的病人中。在股动脉阻塞性疾病的病人中应用此项设备是禁忌的，在应用体外膜肺的病人中应用此项设备是无效的。肺动脉导管（pulmonary artery catheter）通过导管近右房部分单次注入冷盐水后间断测量CO。这种方法被认为是CO监测的金标准。改良后的PAC带有近端加热电阻丝，可以提供半连续性CO测量，但无法实时发现CO的突然改变。PAC还可提供其它重要参数的监测，比如肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP），肺动脉槛压（pulmonary artery occlusion pressure，PAOP），混合静脉血二氧化碳分压（mixed venous carbon dioxide pressure，PvCO2），及混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2），如果导管中带有光纤探头，可以对后者进行实时监测。表1列举了主流血流动力学监测设备的主要优势及不足。
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