|
李某，女，56岁，因不明原因水肿、尿沬增多于2010年4曰27日来我院求余师刘玉宁教授诊治，实验室检查示：24小时尿蛋白定量为4.1g，伴低蛋白血症和高脂血症，肾功能正常。肾脏病理学诊断：光镜：GBM弥漫性增厚，上皮下多数嗜复红蛋白沉积，GBM钉突形成。电镜：GBM弥漫性钉突状增厚，钉突间可有电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。诊断为Ⅱ期膜性肾病。时症可见：气短乏力，下肢浮肿，尿多浊沬，心烦易怒，口苦口黏，大便粘滞，舌质暗苔黄腻，脉弦无力。中医辨证为气虚络瘀，湿热内蕴。治以益气通络，清利湿热。方药：生黄芪、川芎、桃仁、红花、法半夏、地龙、僵蚕、水蛭、柴胡、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、炒槟榔、枳实、郁金、川牛膝。水煎服。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁 二诊（5月25日）：下肢浮肿明显改善，尿沬减少，仍时有乏力，心烦易怒，口苦口粘，舌暗苔黄腻，脉弦无力。24小时尿蛋白定量为2.41g，上方去枳实，加荷叶、乌梢蛇以化湿通络。 三诊（6月8日）：下肢浮肿消失，尿沬明显减少，心烦易怒明显改善，述近日腰痛如针刺，固定不移，仍有身倦乏力，口粘口苦，，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.92g，上方去郁金、荷叶，加豨莶草、乳香通络止痛。 四诊（6月22日）：腰痛明显改善，仍见乏力，口苦口黏，头颈部多汗，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.85g，上方加淡豆豉与方中山栀子合成栀子豉汤清宣郁热以止汗，水煎服。 其后随证加减，服药至2011年8月2日，尿常规、血常规、生化均恢复正常，一年后随诊，24小时尿蛋白定量降0.04g，嘱患者继续巩固治疗。 特发性性膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人肾病综合征常见的病理类型之一。本病隐袭起病，肾病综合征发生率高（约占70-80%），部分病人有镜下血尿（约占40%），但无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓塞性并发症。刘师认为膜性肾病在中医病机上存在着本虚标实二大方面，其中本虚以脾肾气虚为主要内容，而标实以湿热内蕴和瘀水互结为重要方面。此外，病久情怀不畅，郁怒伤肝以致于肝不能协调脾胃升降，疏通三焦水道，从而使脾精失升，水道失调，而加重本病的蛋白尿和肿。故在本病的治疗上要牢牢抓助补益脾肾固本，清化湿热，化瘀利水，舒肝理气等治标之法。从本病例的治疗上我们不难看到，是方重用黄芪以补脾益肾；以川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕、水蛭、川牛膝活血化瘀；以法半夏、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、 炒槟榔清热除湿；以柴胡、枳实、郁金疏肝理气。所遣之药与以上病机与治法恰然相合。现代药理学研究发现：方中黄芪功能保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，降低蛋白尿。药理研究表明，黄芪还能增加肾小球滤过膜通透性，改善肾小球功能。黄芪注射液具有扩张血管，对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用，减轻免疫性因素对血管内皮的损伤，减少血浆内皮素分泌，增加肾血流量。川芎含有阿魏酸(FLA)为桂皮类化合物，可有效拮抗内皮素引起的肾血管收缩，抑制肾小球系膜细胞增殖，抑制炎症及免疫反应，减少尿蛋白。地龙有抗凝，降低血黏度，抑制血栓形成的作用；从地龙中提取的纤溶酶除了促纤溶作用，还具有抗免疫作用。此外，地龙可能通过增加血清NO浓度，舒张血管，抑制肾小球局部血栓形成，改善血液流变学，从而减少尿蛋白的排泄。水蛭通络，现代药理水蛭素证实其抗凝作用，明显抑制正常人的血小板聚集，有抗血栓形成的作用。其活性显著高于丹参和大黄；在体内亦有纤溶活性，因此水蛭能活化纤溶系统，溶解血栓。络石藤祛风通络，有类似肾上腺皮质激素样作用。方中所选之药，贵在取虫类药与藤类药共用，长于通经入络而发挥深搜细剔络中湿热滞留，瘀水互结之邪，从而获取明显的临床效果。 |
|
|
