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王新苗1，杨浩宇1,2，顾成娟3，刘文科1*（1.中国中医科学院广安门医院；2.北京中医药大学；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室） 摘 要：仝小林教授认为糖尿病肾病的核心病机为虚、瘀、浊，益气活血降浊是其主要治则。临床上，常用黄芪、水蛭粉、大黄合成的三味小方进行治疗。方中黄芪益气扶正，固涩精微，水蛭破血通络，大黄祛瘀泄浊，三药合用，益气活血降浊，可改善糖尿病肾病气虚血瘀之病机。其中黄芪常用剂量为30～90 g，水蛭粉常用剂量3～6 g，大黄常用剂量为3～15 g。 关键词：糖尿病肾病；黄芪；水蛭粉；大黄；益气活血降浊；仝小林 糖尿病肾病是糖尿病较常见且危害性较大的一种微血管并发症，亦是目前导致终末期肾脏疾病的主要原因。国际糖尿病联合会（IDF）发布的最新《全球糖尿病概览（第9 版）》显示，截至2019 年，全球共有4.63 亿糖尿病患者，其中中国有1.164 亿，占全球糖尿病患者总数的25.14%。随着糖尿病患病基数的不断增加以及社会老龄化的进展，糖尿病肾病（DN）的人数亦逐年增加，在糖尿病患者中的发生率为20%～30%[1]。 1 虚瘀浊堵于肾络 仝小林教授依据糖尿病的发展变化，将其分为郁、热、虚、损4 个阶段。糖尿病肾病处于疾病发展后期，当属“损”之范畴。仝小林教授根据中医“治未病”和“络病”理论，提出糖尿病肾病的基本病理基础在于气阴两虚、肾络瘀滞。此阶段病至脏腑，肾络受损，气虚封藏不固，精微下泄，表现为蛋白尿，尿中蛋白是人之精微物质，若大量蛋白从尿中排泄，精微外漏可成浊毒，加之肾气虚无力推动血行，致血瘀血凝于肾络。随着病情进展，精微外泄不止，正气日益耗损，肾气更见亏虚，而浊毒、血瘀内蕴，长此以往，恶性循环，且日久则侵犯他脏。故虚、瘀、浊是其主要病机[2]，其中，虚是始动因素，瘀是全程表现，浊是最终结局，故当补虚以固涩外泄之精微，降浊以畅壅堵之脉络。针对瘀血阻于肾络这一病机，依据“络以通为用”的治疗原则，应以疏通络脉为第一要务，活血化瘀、全程治络当贯穿糖尿病肾病的治疗始终。 2 益气活血降瘀浊 仝小林教授根据多年临床经验，针对糖尿病肾病气虚血瘀病机，精选黄芪、水蛭粉、生大黄，合成三味小方。方中黄芪益气扶正，且具有固涩之功，还可增强机体免疫力；水蛭破血通络，大黄活血通络，通腑泄浊，二药相伍，可疏通糖尿病肾病所滞之络。诸药合用，益气活血，祛瘀泄浊，标本兼治，可改善糖尿病肾病气虚兼络脉瘀阻，延缓病情进展。 黄芪原名“黄耆”，《本草纲目》释名曰：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长”，其味甘性温，有补气升阳、固表止汗、托疮生肌，利水消肿的功效，临床常用于气虚或中气下陷，疮疡脓成不溃或久溃不敛；水肿、脚气、面目浮肿等。仝小林教授用黄芪治疗糖尿病肾病，主要取其补虚利水之功，若水肿明显者多用生黄芪以增强利水消肿之力，脾虚明显者多用炙黄芪以增强补气健脾之功，若见糖尿病肾病继发贫血者加丹参，继发高尿酸者加威灵仙，继发高血压者加茺蔚子。现代药理表明，黄芪对肾小球基底膜屏障有保护作用，可减轻通透性蛋白尿，对肾性蛋白尿有减轻作用[3]，同时还具有调节糖脂代谢紊乱、利尿等作用[4-5]。 水蛭，俗称蚂蟥，栖息于水田、沟渠，以吸食人畜血液为生，其味咸、苦，性平，有祛瘀通经消癥的功效，《本草汇言》有云：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”，临床常用于治疗血滞经闭，癥瘕结块，以及跌扑伤痛等。现代药理研究[6]表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善肾功能等作用。根据“久病入络”“久病必瘀”以及“治疗糖尿病应全程通络”[7]的思想，仝小林教授常用水蛭以增强祛瘀之力。且仝教授临床用水蛭时，必用水蛭粉冲服，而非入汤剂，此因仝教授多年临床观察后发现，入汤剂后的水蛭效力会降低，相反用水蛭粉后则疗效显著。亦有患者不耐水蛭粉腥气者，则将水蛭粉装入0号胶囊服用可解。 大黄味苦，性寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的功效，临床常用于治疗实热积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、肠痈腹痛、瘀血经闭，跌打损伤、湿热痢疾、黄疸尿赤、淋证、水肿、烧烫伤等。仝小林教授认为大黄乃霸药[8]，不要因其峻泻而畏手畏脚，其既可通便，又可泄浊，尤其适用于糖尿病肾病阶段，痰浊瘀毒等病理产物停聚的情况。亦有糖尿病患者伴有胃肠功能紊乱，表现为大便腹泻与便秘交替，或长期便秘，仝小林教授曾大黄用至15 g，而患者未见腹泻。现代药理研究[9-10]表明，大黄具有泻下、减少肠道中的氨基氮的重吸收、抑制慢性肾功能不全患者的肾脏代偿性肥大并降低高代谢状态降低尿蛋白、利尿等作用。 3 合理用量显良效 2015 版《中国药典》记载，黄芪临床用量范围9～30 g，水蛭1～3 g，大黄3～15 g。仝小林教授认为，糖尿病至肾病阶段，属病情较重，非重剂无以起沉疴，故黄芪的用量范围多为30～90 g，水蛭粉3～6 g，大黄3～15 g，在临床上有良好的利水消肿、降低血肌酐和尿蛋白的效果，大大延缓了糖尿病肾病的进程。 4 病案举例 王某，男，52 岁，2019 年6 月6 日初诊。身高：183 cm，体质量：63 kg，BMI：18.81 kg/m2。 主诉：血糖升高3 年余，伴尿中泡沫1 年余。 现病史：患者2016 年因出现口干、体质量减轻、小便泡沫等症状于当地医院就诊，查空腹血糖（FPG）12.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）8.4%，确诊为2 型糖尿病，口服格列美脲和二甲双胍治疗，血糖控制可。2017 年未关注治疗，遂病情加重。2019 年复查FPG 8.6 mmol/L，尿蛋白2 ，后于青岛大学附属医院住院治疗，确诊为糖尿病肾病，为进一步治疗，今来门诊就诊。 刻下症见：胸闷气短，偶有心悸，腹中肠鸣，矢气多，手足麻木、发凉，视物模糊，纳可，眠欠安，大便秘结，2 日1 行，小便量多有泡沫，夜尿1～2 次。舌苔淡黄厚，舌底瘀，脉弦硬数。 现用药：瑞格列奈1 mg，3 次/d，阿卡波糖50 mg，3 次/d，维格列汀50 mg，2 次/d，缬沙坦80 mg，1 次/d，百令胶囊2 粒，3 次/d，瑞舒伐他汀5 mg，1 次/d。 既往史：高血压半年余。个人史：吸烟36 年，20 支/d，饮酒30 年。家族史：双胞胎哥哥糖尿病，否认过敏史。辅助检查：（2019 年5 月29 日）24 小时尿蛋白定量（24hUTP）2.32 g/24 h（正常值＜0.15 g/24 h）。 西医诊断：2 型糖尿病肾病IV 期； 中医诊断：消渴病（肝胃郁热，气虚血瘀）。处方：大柴胡汤加仝氏芪丹军蛭汤。方药组成：柴胡9 g，黄芩15 g，黄连15 g，清半夏9 g，白芍30 g，制水蛭粉6 g，丹参15 g，黄芪30 g，醋莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，生姜15 g（后下），大枣9 g，生大黄6 g（单包），水煎服，1 剂/d，早晚各1 次，并嘱停瑞格列奈、阿卡波糖。 患者服药1 月后复诊，胸闷气短减轻60%，腹中肠鸣、矢气基本消失，手足麻木、发凉同前，视物模糊加重，头晕，纳少，眠差，夜尿4～5 次，大便正常，小便泡沫减轻，舌偏红、干，苔薄黄，脉弦硬。 现用药：维格列汀50 mg，2 次/d，缬沙坦80 mg，1 次/d，百令胶囊2 粒，3 次/d，瑞舒伐他汀5 mg，1 次/d、双嘧达莫1 片，3 次/d、卡格列净100 mg，1 次/d。辅助检查：（2019 年7 月3 日胶州市人民医院）HbA1C 5.6%、24hUTP 0.71 g/24 h、尿蛋白±，血压：133/71 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。 在原方基础上加鸡血藤30 g，赤芍15 g，生地黄30 g，减白芍，黄连减至6 g，三七加至12 g，浙贝母加至15 g。 患者又服药1 月后复诊，排便困难，便干，1 次/d，矢气多，手足冰冷，夜尿4～5 次，舌胖大齿痕，苔黄厚腻，脉弦硬数。现用药：维格列汀50 mg，2 次/d，缬沙坦80 mg（不定时服用）。辅助检查：（2019 年9 月12 日青岛大学附属医院）HbA1C 4.8%、24hUTP 0.63 g/24 h。 处方：黄芪30 g，白术15 g，陈皮15 g，莪术6 g，三七6 g，浙贝母6 g，水蛭粉6 g，丹参15 g，茵陈30 g，赤芍30 g，桑叶45 g，知母30 g，生姜15 g（后下），炒芡实30 g，生大黄3 g（单包），红曲6 g。 患者又服药1 月后复诊，血糖平稳，尿蛋白继续下降，继续降糖及并发症治疗。 按：该患者有糖尿病家族史，且病程较长，“久病入络”，气血痹阻不通，则阳气和营血无法正常周流至四末，故见手足麻木、发凉、舌底瘀，气血不能上往于目，则视物模糊；肾虚气化失司则见夜尿频多；中焦气机壅滞则见矢气多、大便秘结，且舌苔淡黄厚，脉弦数，为肝胃有郁热之象。仝小林教授查患者以气虚血瘀为因，肝胃郁热为态，故予大柴胡汤加仝氏芪丹军蛭汤，散肝胃郁热，兼活血化瘀降浊。方中用柴胡为君，配伍臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄为臣泻阳明热结，行气逐瘀，白芍柔肝和血，黄连苦寒，为仝小林教授降糖之靶药，生姜既可配伍半夏和胃，又可配伍大枣调和诸药，还可制约黄连苦寒之性。黄芪补益中气，水蛭粉、丹参活血化瘀，生大黄逐瘀泄浊，四药相伍，共奏益气活血降浊之功。同时用莪术、三七、浙贝母增强活血化瘀之力。 本案患者糖尿病日久，加之出现肾脏并发症，气虚血瘀较为明显，故配以黄芪、水蛭粉、生大黄三味小方，益气活血，降浊通络。黄芪补气利水，水蛭粉活血化瘀，生大黄逐瘀泄浊。针对糖尿病肾病，三味小方在起到了降尿蛋白的治疗作用，临床可作为参考。 吉林中医药2020年第1期 |
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