黄芪、水蛭粉、大黄治糖尿病肾病经验——仝小林三味小方撷萃

1虚瘀浊堵于肾络：

仝小林教授依据糖尿病的发展变化，将其分为郁、热、虚、损4个阶段。糖尿病肾病处于疾病发展后期，当属“损”之范畴。仝小林教授根据中医“治未病”和“络病”理论，提出糖尿病肾病的基本病理基础在于气阴两虚、肾络瘀滞。此阶段病至脏腑，肾络受损，气虚封藏不固，精微下泄，表现为蛋白尿，尿中蛋白是人之精微物质，若大量蛋白从尿中排泄，精微外漏可成浊毒，加之肾气虚无力推动血行，致血瘀血凝于肾络。随着病情进展，精微外泄不止，正气日益耗损，肾气更见亏虚，而浊毒、血瘀内蕴，长此以往，恶性循环，且日久则侵犯他脏。故虚、瘀、浊是其主要病机，其中，虚是始动因素，瘀是全程表现，浊是最终结局，故当补虚以固涩外泄之精微，降浊以畅壅堵之脉络。针对瘀血阻于肾络这一病机，依据“络以通为用”的治疗原则，应以疏通络脉为第一要务，活血化瘀、全程治络当贯穿糖尿病肾病的治疗始终。

2益气活血降瘀浊：

仝小林教授根据多年临床经验，针对糖尿病肾病气虚血瘀病机，精选黄芪、水蛭粉、生大黄，合成三味小方。方中黄芪益气扶正，且具有固涩之功，还可增强机体免疫力；水蛭破血通络，大黄活血通络，通腑泄浊，二药相伍，可疏通糖尿病肾病所滞之络。

诸药合用，益气活血，祛瘀泄浊，标本兼治，可改善糖尿病肾病气虚兼络脉瘀阻，延缓病情进展。黄芪原名“黄耆”，《本草纲目》释名曰：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长”，其味甘性温，有补气升阳、固表止汗、托疮生肌，利水消肿的功效，临床常用于气虚或中气下陷，疮疡脓成不溃或久溃不敛；水肿、脚气、面目浮肿等。

仝小林教授用黄芪治疗糖尿病肾病，主要取其补虚利水之功，若水肿明显者多用生黄芪以增强利水消肿之力，脾虚明显者多用炙黄芪以增强补气健脾之功，若见糖尿病肾病继发贫血者加丹参，继发高尿酸者加威灵仙，继发高血压者加茺蔚子。现代药理表明，黄芪对肾小球基底膜屏障有保护作用，可减轻通透性蛋白尿，对肾性蛋白尿有减轻作用，同时还具有调节糖脂代谢紊乱、利尿等作用。

水蛭，俗称蚂蟥，栖息于水田、沟渠，以吸食人畜血液为生，其味咸、苦，性平，有祛瘀通经消癥的功效，《本草汇言》有云：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”，临床常用于治疗血滞经闭，癥瘕结块，以及跌扑伤痛等。现代药理研究表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善肾功能等作用。

3合理用量显良效：

4病案举例：

男，52岁，2019年6月6日初诊。身高：183cm，体质量：63kg，BMI：18.81kg/m2。主诉：血糖升高3年余，伴尿中泡沫1年余。现病史：患者2016年因出现口干、体质量减轻、小便泡沫等症状于当地医院就诊，查空腹血糖（FPG）12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）8.4%，确诊为2型糖尿病，口服格列美脲和二甲双胍治疗，血糖控制可。2017年未关注治疗，遂病情加重。2019年复查FPG8.6mmol/L，尿蛋白2+，后于青岛大学附属医院住院治疗，确诊为糖尿病肾病，为进一步治疗，今来门诊就诊。刻下症见：胸闷气短，偶有心悸，腹中肠鸣，矢气多，手足麻木、发凉，视物模糊，纳可，眠欠安，大便秘结，2日1行，小便量多有泡沫，夜尿1～2次。舌苔淡黄厚，舌底瘀，脉弦硬数。现用药：瑞格列奈1mg，3次/d，阿卡波糖50mg，3次/d，维格列汀50mg，2次/d，缬沙坦80mg，1次/d，百令胶囊2粒，3次/d，瑞舒伐他汀5mg，1次/d。既往史：高血压半年余。个人史：吸烟36年，20支/d，饮酒30年。家族史：双胞胎哥哥糖尿病，否认过敏史。辅助检查：（2019年5月29日）24小时尿蛋白定量（24hUTP）2.32g/24h（正常值＜0.15g/24h）。西医诊断：2型糖尿病肾病IV期；中医诊断：消渴病（肝胃郁热，气虚血瘀）。处方：大柴胡汤加仝氏芪丹军蛭汤。方药组成：柴胡9g，黄芩15g，黄连15g，清半夏9g，白芍30g，制水蛭粉6g，丹参15g，黄芪30g，醋莪术9g，三七9g，浙贝母9g，生姜15g（后下），大枣9g，生大黄6g（单包），水煎服，1剂/d，早晚各1次，并嘱停瑞格列奈、阿卡波糖。

患者服药1月后复诊，胸闷气短减轻60%，腹中肠鸣、矢气基本消失，手足麻木、发凉同前，视物模糊加重，头晕，纳少，眠差，夜尿4～5次，大便正常，小便泡沫减轻，舌偏红、干，苔薄黄，脉弦硬。现用药：维格列汀50mg，2次/d，缬沙坦80mg，1次/d，百令胶囊2粒，3次/d，瑞舒伐他汀5mg，1次/d、双嘧达莫1片，3次/d、卡格列净100mg，1次/d。辅助检查：（2019年7月3日胶州市人民医院）HbA1C5.6%、24hUTP0.71g/24h、尿蛋白±，血压：133/71mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。在原方基础上加鸡血藤30g，赤芍15g，生地黄30g，减白芍，黄连减至6g，三七加至12g，浙贝母加至15g。

患者又服药1月后复诊，排便困难，便干，1次/d，矢气多，手足冰冷，夜尿4～5次，舌胖大齿痕，苔黄厚腻，脉弦硬数。现用药：维格列汀50mg，2次/d，缬沙坦80mg（不定时服用）。辅助检查：（2019年9月12日青岛大学附属医院）HbA1C4.8%、24hUTP0.63g/24h。处方：黄芪30g，白术15g，陈皮15g，莪术6g，三七6g，浙贝母6g，水蛭粉6g，丹参15g，茵陈30g，赤芍30g，桑叶45g，知母30g，生姜15g（后下），炒芡实30g，生大黄3g（单包），红曲6g。患者又服药1月后复诊，血糖平稳，尿蛋白继续下降，继续降糖及并发症治疗。

按：该患者有糖尿病家族史，且病程较长，“久病入络”，气血痹阻不通，则阳气和营血无法正常周流至四末，故见手足麻木、发凉、舌底瘀，气血不能上往于目，则视物模糊；肾虚气化失司则见夜尿频多；中焦气机壅滞则见矢气多、大便秘结，且舌苔淡黄厚，脉弦数，为肝胃有郁热之象。

仝小林教授查患者以气虚血瘀为因，肝胃郁热为态，故予大柴胡汤加仝氏芪丹军蛭汤，散肝胃郁热，兼活血化瘀降浊。方中用柴胡为君，配伍臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄为臣泻阳明热结，行气逐瘀，白芍柔肝和血，黄连苦寒，为仝小林教授降糖之靶药，生姜既可配伍半夏和胃，又可配伍大枣调和诸药，还可制约黄连苦寒之性。黄芪补益中气，水蛭粉、丹参活血化瘀，生大黄逐瘀泄浊，四药相伍，共奏益气活血降浊之功。同时用莪术、三七、浙贝母增强活血化瘀之力。