急诊技术操作流程-气管插管（插管算法、困难气道评估、直接喉镜、可视喉镜、光纤导丝引导、插管型喉罩、逆...

主要内容：

插管算法

困难气道评估

直接喉镜

可视喉镜

光纤导丝引导

插管型喉罩

逆行性

探条引导下气管插管

插管后确认

气管插管算法流程

解剖

插管前准备

在插管之前，最好按时间顺序采取以下步骤：

 (1）连接必要的监测装置并给予氧气

 (2）建立静脉通路

 (3）在时间允许的情况下制定基本药物并贴上标签

 (4) 确认插管设备可用且功能正常

(5) 重新评估氧合并最大限度地进行预氧合

(6) 正确定位患者

(7) 确保所有团队成员都了解主要的程序方法和最 可能的备份计划。

导管型号的选择

刀片的选择

辅助装置

患者体位

困难气道的评估

 评估球囊面罩通气的困难程度

1. 用容易记忆的 MOANS 法评估球囊面罩通气的困难程度。

M-Mask seal，面罩密闭性。评估困难的指征包括：毛发浓密比如胡须、老年、消瘦。

O-0besity，肥胖。体重指数（BMI)>30.

A—Age， 年龄（＞55岁)。

N—No teeth，无牙齿。牙齿缺失会使插管更容易，但是会使球囊通气困难。

S-Stiff lungs，肺部顺应性低。

使用容易记记的 LEMON 法评估喉镜检查困难程度。

L-Look，看。快速看病人一眼可以得到很多信息：面部创伤，面部异常，肥胖，颈部粗短，口或下颌小。

E—Evalute，评估。用3-3-2法则快速评估困难喉镜检杳的几个指标。

3：让病人张口，张口度应达了3指宽

3：下颌到舌骨的距离应达3指宽，过长或过短都会使插管困难。

2：舌骨到甲状软骨的距离理想情况下应该达2指宽。

M--Mallampati classification，马氏分级。

病情允许的话，让病人张大嘴，伸出舌头，发“啊”的音，通过看见的解剖结构评估。

I级：可以看到扁桃体和整个悬雍垂。

II级：可以看到悬雍垂根部之外但是看不到扁桃体。

III级：只能看到悬雍垂根部

 IV级：看不到悬雍垂和软腭，只能看到硬腭。

马氏分级与喉镜下 C-L分级系统相关。

0-0bstruction，梗阻。观察有无任何东西阻挡了插管路径(如舌头、假牙、血、呕吐物、异物、黏液、多余的组织）。

N-Neck nobility，颈部活动度。如果病情允许，让病人屈伸颈部评估颈部活动度。

Cormack-Lehane 分级，对喉镜检查过程中的喉部视图进行分级。

A，I 级。大部分声门可见。

B，II级。声门的后部可见。

C，III级。只看到会厌；喉入口的任何部分均不可见。

D，IV级。会厌不可见。

两种方法的联系

适应证

·气管插管时，在喉镜下只能看到会厌或部分声门。

·在颈部活动受限导致声门暴露不充分时尤其适用。

·由于病理性原因（烧伤、外伤、胂瘤或其他解剖结构变异）导致声门开放受限。

·直视下发现气道狭窄，同时伴有张口受限或舌体肥大。上述情况下导致气管插管过程中操作者的视野受限。

禁忌证

·建立气道失败

·存在气道手术指征

适应证

·常规应用和评估为困难气道的患者。

·与可弯曲纤维支气管镜相似，有以下优势：

 - 较短的准备时间。

- 较短的操作时间。

- 可作为常规插管应用

- 足够坚硬可以挑起会厌。

- 容易操作。

- 不易被血液和分泌物模糊视野。

- 更耐用，便于清洗，价格低

·对清醒病人插管更有优势，因为可以减少组织接触，对病人气道的刺激减少，耐受性更好。

·这种插管方法可被用于通过声门上气道的插管，如喉罩。

禁忌证

·上气道完全梗阻，有外科手术指征者。

·口咽部肿账，需要经鼻气管插管或外科千预者。

·建立气道失败，不能保持充分氧合者。

相对禁忌证

·大量血液和分泌物可能模糊气道和声门

·气道十分扭曲者

(a）直视视野下镜头的最初放置位置;

(b）镜头前端放在悬雍垂之前

(a）使用显示器或者直视下，操作者

向前移动镜头至下一个解剖标志；

(b）会厌

（a）操作者在镜头前进的过程中使其位于会厌下；

（b)一旦位于会厌下，视野需要向后倾斜再前进，使声门打开；

（c)操作者应使打开的声门位于视野中央

插管后位置评估：

插管后听诊确定ET管放置的顺序

从上腹部开始听胃泡声

然后从上至下听双侧乳头线外侧呼吸音

使用注射器抽吸方法。

A.在气管中正确放置ET管，注射器可抽吸入空气。

B.在食管内放置ET管，抽吸过程中会因食管壁塌陷而抽吸阻力

EtCO,呼气末二氧化碳浓度：

a.量化监测仪--Ez 帽；

b.量化监测仪上持续的二氧化碳波形监测

插管后的胸片

A.ET管位于气管内和气管叉上方。B.ET管位于右主支气管。

参考文献：

Reichman's Emergency Medicine Procedures，2018.3e.1200p

Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 2018 .7e.1500 pages

Atlas of Emergency Medicine Procedures,2016.1e.718p