【经方临证】黄芪桂枝五物汤加味治疗糖尿病蛋白尿案

【经方临证】黄芪桂枝五物汤加味治疗糖尿病蛋白尿案

邹某，男，66岁，身高165cm，体重71kg，面色黄暗，身体较结实。2013年6月8日初诊。

患糖尿病多年，一直注射胰岛素控制血糖，2013年6月7日化验：空腹血糖7.81mmol/L，尿蛋白（＋＋＋），血压165/60mmHg，近3个月来体重下降了3kg，口不干不苦，纳佳，眠可，多梦但无恶梦，夜尿1～3次，大便正常，小腿易抽筋，右脚无名趾、小趾底部麻木，左小腿内侧有大约15cm×8cm瘀斑，下肢不肿，皮肤瘙痒明显，舌无异常，脉弦。处以黄芪桂枝五物汤合四味健步汤加味：

黄芪100g，桂枝30g，白芍30g，赤芍30g，干姜10g，红枣5g，牛膝30g，丹参30g，石斛30g，五倍子（冲服）10g，

煎服，每日1剂。

6月22日二诊：患者服药14剂后，于21日进行化验检查，空腹血糖5.27mmol/L（胰岛素用量没有变化），尿蛋白（＋0.3），血压140/80mmHg。患者述汤药不难喝，但药粉太难喝，特别涩，但对疗效非常满意，同时也对化验结果半信半疑。自觉症状减轻许多，夜尿减少，皮肤瘙痒大为减轻，小腿仅抽过一次筋，但乏力较前显明，矢气多，下肢瘀斑无明显变化，舌苔厚，脉弦而有力。上方加陈皮10g，苍术10g，芡实15g，金樱子15g。继服6剂。

6月29日三诊：脚趾麻木减，皮肤瘙痒已不明显，但仍乏力，舌苔特厚，左下肢水肿、瘀斑一大块、瘀点多处，纳佳眠可，口不干不苦，脉仍弦但略显缓和。因其舌苔特厚，故去五倍子，另加白术30g，山药30g，当归10g，桃仁10g，枳实10g。处方：

黄芪100g，桂枝30g，白芍30g，赤芍30g，干姜10g，红枣5g，牛膝30g，丹参30g，石斛30g，白术30g，山药30g，当归10g，桃仁10g，枳实10g。

继服7剂。药后未再来诊。

按：黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病蛋白尿纯属经验之谈，但也有其内在的规律，比如该患者小腿易抽筋、下肢瘀斑，这就是使用黄芪桂枝五物汤的有力佐证。小腿易抽筋是芍药药证，下肢瘀斑是活血药的应用指征。由于右脚无名趾、小趾底部常麻木，故合用四味健步汤。加用五倍子，从中医的角度讲，是为了增强收敛作用，从现代医学的角度来看，五倍子能够消除尿蛋白，但需冲服为宜。

由于药证相对，方中毫无祛风止痒药，二诊时皮肤瘙痒已大为减轻，血糖控制良好，血压比之前有良好的表现，高压下降，低压上升，已接近正常，更为可贵的是尿蛋白已不明显。由于舌苔较厚，恐为湿邪所困，加入陈皮、苍术；加入芡实、金樱子而成水陆二仙丹。

三诊时，考虑到舌苔厚的原因是五倍子所致，故去之， 可惜患者未再来诊。

在此需要强调的是，方中的黄芪需要量大，自始至终用量高达100g，也正是由于黄芪量大的原因，患者矢气频多。黄芪用量这么大，患者却出现乏力，这是很难想象的。