腹诊——经方诊断技术的特色，很多人却不会用

腹诊的内容占据了《伤寒论》《金匮要略》的相当大篇幅，是经方典籍中非常高光的部分，不仅是经方诊断技术的特色，也是经方的优势之一，具有极大的实用价值。

（1）用来判断疾病的虚实：腹力是否充实，体现患者的营养状况、体质强弱，以及患者对疾病的反应力度。腹力充实有弹性，按之有抵抗，或痛甚，手不可近者，为实。腹部按之柔软，或按之似痛、重按之却不痛者，或腹痛喜按为虚。可以说，腹诊是判断虚实最为直观的检查项目。

（2）判断方证的重要手段：单纯凭借望、闻、问之一是不容易得出具体方证的，但腹诊却可以指导选方。根据某一腹证而直接决定使用某方，这是腹诊与其他诊断方法的不同之处，也是经方医生重视腹诊的重要原因。这方面在《伤寒论》《金匮要略》中有许多体现，后世也有较好的事例。《中国腹诊》（王琦主编）中载治一女性患者，47岁，腿肿反复发作1年余，伴面部浮肿、眼睛发胀，无腰痛及大小便异常，曾在多处医院诊治过，均未好转。腹诊发现腹直肌紧张，右胁下出现胸胁苦满征，判断为四逆散腹证，使用四逆散3剂后腹证消失，腿肿也奇迹般地消失，随访半年，未再复发。这是以腹诊判断方证的典型案例。

（3）用方加减化裁的重要参考：经方运用既有原则性，又有灵活性。比如，后世使用半夏泻心汤治疗心下痞，有人加用茯苓。加用茯苓的依据不仅是患者有心下悸、小便不利等症状，在腹证上也可以有客观的依据。当患者同时伴有心下振水声，提示心下有痰饮，由此加用茯苓来驱逐痰饮。

《伤寒论》中，单凭某一症状或单凭某一脉象就决定某一方证的情况很少，但仅仅依据某一腹证而确定方证的情况却很多。因此，在辨方证的过程中，腹证是重要的“路标”，腹诊也成为诸多诊法中极具特色的诊断技术，被后世医家高度重视，乃至被推崇到“腹诊优先”的高度。

但是很多人对腹诊有不少误区。

误区一，诊腹术就是腹部切诊。

不否认诊腹术是以腹部切诊为主，但在操作中，医者还要用眼观察整个腹部形态，同时聆听腹部的响声，询问患者的不适。因此，诊腹术是一种整合了望、闻、问、切诊等多种手段的综合技术。“腹中雷鸣”即含有闻诊。广义的腹诊还包括胸部，实质是对整个躯干部前面及两侧面的诊察。虽然是局部诊断，但诊腹术却是经方医学最具特色的诊断技术，不仅内科病、妇科病使用诊腹术，其他如外科、儿科、五官科等疾病均应该进行诊腹。

误区二，诊腹术是客观诊察技术。

诊腹既有医者客观的发现，又有患者主观的感觉。属自觉症状者，问之可知；属他觉体征者，望、切乃得。对于那些仅有患者主观感觉不适，但没有医者客观异常发现的，也属于诊腹内容。比如“心下痞”，仅仅是患者剑突下的胀满感，医者按压局部表现为软而无抵抗；若存在抵抗或压痛，则属于“心下痞硬”了。

误区三，诊腹术与西医学腹部触诊类似。

诊腹术是在远古时代产生的，不是诊察实体脏腑，古人的解剖学还没有达到洞察脏腑的程度。对于经方医学来说，胸腹腔内无疑就是“黑箱”。诊腹术不是了解具体脏器的实质病变，而是寻找全身疾病在胸腹部的“投影”，其原理包括内脏 - 体壁反射，即内脏疾病通过相应的脊髓节段反映到某些区域的腹壁，出现皮肤、皮下组织及腹部肌肉的异常改变。腹诊时，患者的姿势也与西医学体检规定不同，患者一般采取下肢伸直，双上肢平放于身体两侧的姿势，医者通常站立在患者左侧，而西医学则要求下肢屈曲，医者站在患者右侧。

误区四，一个患者只有一个腹证。

腹证，作为一个症状或者体征，一个患者身上可以同时存在2个乃至3个腹证，如心下痞硬与胸胁苦满同时存在。也可以是某一个表现突出，而其他处于潜在状态，如以心下痞硬为主，同时伴有正中芯。在临证中需要结合患者的主诉区别对待，明确当下优先重视的腹证。

误区五，方证必备腹证。

认为每一张经方都必须有与之对应的腹证存在，这是机械主义的表现。事实上，不是每一个患者都有腹证存在，自然也不是每一方证都要求见到腹证，有的经方是以脉作为使用证据，有的则以症候群作为使用指征。腹证的形成需要一定的条件，当疾病的发展没有给予这些条件时，腹证是不可能出现的。此外，对于外感病而言，腹证的敏感性不及脉。相反，杂病中诊腹要比诊脉更有价值。因此，重视腹证但不拘于腹证，腹证优先但不唯一，才是正确的诊腹观。

误区六，腹证是一成不变的。

诚然，腹证的形成有时需要较长的时间，但不代表永远如此。病愈时，腹证消失；体力下降，病情恶化时腹证也会消失。当腹证形成的条件再次具备时，腹证又会重新出现。因此，腹证是可逆的。明了腹证的变化性，对于指导临证有着积极的意义。当患者的症状缓解，医者不要忘了重新诊腹，了解腹证的前后变化。

误区七，瘀血腹证的压痛点即瘀血部位。

瘀血的压痛点有的与病变部位有关系，提示压痛处即瘀血所在，此刻疼痛的程度可能与瘀血程度成正比。但并非所有的压痛点都与瘀血有关，此刻疼痛的程度与瘀血轻重没有关系。虽然是痛者不通，但痛之所在并非血之所瘀之处。人们通常认为腹证就是局部病变的表现，诸如胸胁苦满为肝胆疾病，或存在肝功能异常。事实上，腹证是内脏疾病的体表反射，既可以是局部脏器的反射，也可以是邻近脏器病变所致。我们知道，胆囊疾病的疼痛可以向后背放射，肺炎波及膈胸膜可以出现上腹部疼痛。腹证不应该认为就是局部病变的表现。

误区八，腹证的虚实就是整体病证的虚实。

腹证毕竟还是局部证，有时与整体状态不一致。比如，心衰患者整体虚弱，但腹诊依然可以见到心下痞坚的表现，这是局部的实证与整体的虚证并见，属于虚实夹杂证。但如果腹诊的表现为虚，整体表现很少有实的。患者有巨大肿瘤，或严重腹水存在，腹力强度特别高，但不能仅仅据此判断为实证，要结合整体状况来下结论。因此，在决定治疗措施时，务必要考虑到整体状况，避免一叶障目不见森林。