典型医案分享丨腹痛、腹泻，利湿健脾是关键！

医学指导：

 01

 医案展示 

张某，男，26岁，患者平素脾胃较弱，胃纳一般，体形偏瘦。

昨日外出饮食不洁，又食冰糕生冷而致腹泻，大便如水样，日5-6次，腹泻前必有腹痛，下腹部坠胀感，泻后痛减，上午就诊时：大便稀薄如水，晨起后已泻下3次，腹痛隐隐，下腹部仍有坠胀感，很不舒服，有时想拉又拉不出来，不欲饮食，口淡无味，舌淡红，苔白水滑，脉弦滑。

 02 

 治疗方法 

治疗以四逆散合五苓散，处方如下：

苍术15g   桂枝10g   茯苓15g  

猪苓15g   泽泻25g   柴胡10g    

白芍15g   枳壳15g   炙甘草10g

水煎服，每日1剂，连服3剂。

二诊：

自诉服药1剂之后大便次数即减少，腹痛减轻，服药2剂之后腹痛消失，昨日大便1次，但大便仍不成形，口淡无味，纳差，乏力，舌淡红，苔薄白而润，脉弦。改为理中汤合五苓散，处方如下：

干姜10g  白术15g  桂枝10g  炙甘草10g

茯苓15g  党参10g  猪苓15g  泽泻25g

水煎服，每日1剂，5剂。

三诊：

服药后大便恢复正常，每日1次，食欲增加，精神好转，乏力已不明显，惟仍觉口淡，建议附子理中丸服用2个月善后，并嘱其规律饮食，忌食生冷。

 03

 按语 

泄泻属脾胃系统常见病，无论寒热，均系脾的运化功能障碍，致津气升降出入失常，治疗以燥湿健脾、芳香化湿、淡渗利湿三类药物为主。燥湿健脾、芳香化湿在于恢复脾运，促进大小肠道吸收，出入正常；淡渗利湿在于使水液下行归肾，“利小便以实大便”，就是如此。

本患者泄泻，大便如水样，舌苔白水滑，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”为湿（饮）盛之象，其关键在于脾胃功能障碍，适用淡渗利湿之法，五苓散是很好的选择。

五苓散能利水渗湿，温阳化气，适应的面非常广，它可以调节体内的水液代谢，自然可以用来治疗腹泻，尤其是突发性剧烈的水样便。

如《伤寒论》386条记载：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，其中的霍乱就是指剧烈的呕吐和腹泻，就是现在所讲的急性胃肠炎。

另外患者还有下腹部坠胀感及隐痛，类似里急后重感，这是使用四逆散的指证之一，如《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该方疏肝理气而止腹痛，用在此时最为适合。

患者服药后疗效明显，大便次数减少而腹痛消失，但大便仍然不成形，纳差而乏力，是因患者脾胃素虚，加之腹泻因食生冷引起，二诊以理中丸替换四逆散来温中祛寒，益气健脾，三诊时患者腹泻基本痊愈，但考虑患者脾胃阳气不足，嘱其服用附子理中丸2个月以温中健脾。

泄泻的病变有两个特点，一是脾胃运化障碍，二是湿邪阻滞为患。

若饮食过量，或过食肥甘油腻，或误食生冷不洁之物，均可导致脾失健运，水谷精微不能吸收，水湿停聚，水谷混杂而下，发生腹泻。

《景岳全书》上说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，水谷分则泻止。”所以在治疗过程中要注意利湿，具有利湿功效的方剂有很多，五苓散是其中之一，每一个方都有自己的主治特点，要细细鉴别。

文丨马军

简介：

马军

广州市

第一人民医院

中医科副主任

主任中医师

广州市名中医，现任广州市医学会中西医结合分会副主任委员，广州市医学会仲景学说分会常委，广东省中西医结合学会脾胃消化病专业委员会委员，广东省医师协会中西医结合医师分会委员。

从事中医临床工作20余年，积累了丰富的临床经验。在学术上崇尚仲景学说，受胡希恕、黄煌等经方家以及日本汉方的影响，擅长使用经方、古方，用药力求精简，药简而效宏。善用经方治疗消化系统、呼吸系统疾病，尤其是功能性胃肠疾病、慢性结肠炎、炎症性肠病、消化道溃疡病、多种急、慢性咳喘、复发性口疮、失眠等临床常见病疑难病以及体质调节。

出诊时间：周二下午，周四下午。

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编辑：易生活口袋医助

责任编辑：马军、张彦红

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