实用技术丨12种切面选择带你走近腰椎超声在神经阻滞中的应用

随着神经阻滞和疼痛医学的发展，人们采用CT、X线、超声等影像学技术引导，成功地完成了腰椎疼痛的介入治疗。50多年来，超声一直用于人体成像技术，不但具有安全、无创、便携、价格低廉等优点，还具有实时显像的功能。超声的上述特征以及图像质量和分辨率的持续改进，已经扩展到诊断疾病和引导介入治疗。

腰椎超声在麻醉中的应用

麻醉神经阻滞：椎管内麻醉、腰丛阻滞、腰段竖脊肌阻滞、腰椎旁阻滞、腰方肌阻滞。

疼痛治疗：棘上、棘间韧带炎注射、慢性腰肌劳损治疗、腰椎间盘穿刺、选择性腰神经根注射、腰椎小关节注射、腰神经后支注射、腰交感神经阻滞等以及相关的疼痛介入治疗。

腰椎解剖及腰椎节段的扫查技巧

骨、肌肉、筋膜

1.骨性结构组成：棘突、横突、上下关节突、椎板、椎弓根、椎体。

2.横突特点：‍L1短小、L2平直、L3最长、L4陡峭、L5肥大。

3.椎间隙与下位椎体的横突相对应，在横突与上关节突交界水平椎间隙最宽大。

4.小关节：下位椎体上关节突在外，上位椎体下关节突在内；横突与上关节突相连，棘突与下关节突相连，上关节突上有乳突，横突上有副突，乳突副突韧带连接其中。

5.L5椎板更为陡直，骶正中脊的高度是L5棘突的1/2左右。

1.腰大肌（L2椎体~L1横突--股骨小转子）。

2.腰方肌（L1~4横突~T12肋--髂骨内侧）。

3.竖脊肌（多裂肌、最长肌、髂肋肌）。

腰椎节段扫查定位

超声腰椎间隙定位：髂嵴（A）-T12肋（B）-T12横突（C）-L1~5横突（D）。

腰椎节段定位具体的操作步骤及相应位置的超声图像

腰椎超声的具体切面及其应用

一、五纵

1.正中长轴棘突切面

应用：棘上韧带炎、棘间韧带炎注射，针刀治疗等。

2.旁正中长轴椎板切面/斜切面

（1）旁正中长轴椎板切面

椎板上下交错

过度切面：定位椎板水平，以此行斜矢状位扫查。

（2）旁正中长轴椎板斜切面

应用：（1）超声实时引导下椎管内穿刺。（2）后复合体：黄韧带、后方硬脊膜。（3）前复合体：前方硬脊膜、后纵韧带、椎体后缘。

3.旁正中长轴关节突切面

应用：关节突关节注射治疗（腰椎小关节功能紊乱）。

4.旁正中长轴横突关节突切面

应用：（1）长轴平面外行神经根阻滞（L5神经根可避开髂骨的干扰，常伴行神经根动脉）。（2）长轴腰神经后支靶点松解、射频；乳突副突韧带注射松解。

5.旁正中长轴横突切面

应用：（1）竖脊肌平面阻滞。（2）腰椎旁神经阻滞-腰大肌肌间隙阻滞。（3）第三腰椎横突综合征-治疗腰部广泛疼痛。

二、五横

1.棘突椎板短轴切面（巫师征）

椎间孔：头侧上一椎体椎弓根切迹+腹侧椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带+背侧小关节关节囊及部分黄韧带围绕形成。

应用：选择性神经根阻滞（平面外+平面内）。神经根一般深度距椎板表面1.0~1.5 cm。

2.关节突关节横突短轴切面（猫脸征）

应用：（1）椎管内穿刺（包括侧隐窝及椎间孔内口针刀松解）。（2）关节突关节注射。（3）脊神经后内侧支治疗。

椎管内穿刺要点及注意事项：以旁正中长轴椎板斜切面（马头征）为例，侧卧位、膝胸位、阻滞侧朝上，应用腰椎节段定位法定位L3~4椎板间隙，超声图像上显示由黄韧带、后方硬脊膜组成的后复合体以及由前方硬脊膜、后纵韧带、椎体后缘组成的前复合体，两者形成类似“=”的线状高回声影。该切面由尾侧向头侧平面内进针，将下位椎板放置于超声切面的边缘更有利于穿刺成功，穿刺针接近后复合体时应缓慢进针，利用阻力消失法来判断针尖是否进入硬膜外间隙。

3.旁正中短轴横突切面（驼峰航线II）

应用：（1）关节突关节注射。（2）脊神经后内侧支治疗。（3）腰段竖脊肌平面阻滞。

竖脊肌平面阻滞穿刺要点及注意事项：以长轴入路（三叉戟征）为例，侧卧位、膝胸位、阻滞侧朝上，应用腰椎节段定位法定位2、3、4腰椎横突，定点竖脊肌-横突肌骨间平面，采用平面内穿刺技术，针尖穿刺至竖脊肌与横突之间，回抽无血给予局麻药进行竖脊肌平面阻滞，可见局麻药向相邻的肌骨间平面扩散，作为穿刺成功的标准。

4.旁正中短轴椎间孔切面（驼峰航线I）

腰丛：腰神经出椎间孔后，首先在横突间肌与腰大肌之间走行一小段，之后L1~3前支及T12、L4部分前支穿腰大肌间隙形成腰丛，腰丛神经呈条索、高回声影。

应用：（1）横突根部--腰神经根阻滞（常伴行神经根动脉）。（2）横突中份--腰椎旁阻滞。（3）横突尖端--腰丛阻滞。

5.旁正中短轴椎间盘切面

应用：（1）超声引导椎间盘穿刺，辅助椎间孔镜通道的建立。（2）安全三角：贴近上关节突下缘骨面行椎间孔外口针刀松解，实现内外口“会师”。

三、两侧腹

1. 侧腹部横突-椎体短轴切面（大拇指征）
2. 
   

LIFT三角：腰方肌浅层可见竖脊肌、腹内斜肌及腹横肌之间存在一高回声区域，此处为腹内斜肌与腹横肌腱膜汇合之处，腱膜再次分为前后2层（胸腰筋膜）包绕竖脊肌，2层筋膜与竖脊肌外侧缘之间的三角形区域即为LIFT三角。

应用：（1）腰方肌III型阻滞。（2）腰方肌II型阻滞。（3）腰丛神经阻滞。（4）竖脊肌外侧缘LIFT三角阻滞。

腰丛神经阻滞穿刺要点及注意事项：以长轴入路（三叉戟征）为例，侧卧位、膝胸位、阻滞侧朝上，应用腰椎节段定位法定位2、3、4腰椎横突，在两横突之间的声窗内依次可见两横突之间的横突间肌、包裹横突间肌的横突间韧带；以及其下方呈现为一条高回声连续线状影的腰大肌后缘，腰丛神经位于它们之间的腰大肌间隙内，为连续长轴走行的条索状高回声结构。在穿刺针到达腰大肌间隙推注药物过程中，观察药液是否沿着腰大肌间隙向相邻声窗内的腰大肌间隙扩散，作为穿刺成功的标准。

注：侧卧位时，因重力作用腰方肌常偏向腹侧，趴在腰大肌上方。

2.侧腹部棘突-椎板-椎体短轴切面 （落井征）

应用：（1）选择性腰神经根阻滞。（2）腰交感神经治疗（不宁腿综合征、下肢发凉、糖尿病足等）。