病理文汇 第91期 常见肿瘤举例 ——间叶组织肿瘤

间叶组织肿瘤类型复杂，但良性居多，恶性少见。

（一）良性间叶组织肿瘤

这类肿瘤分化较好，组织结构、细胞形态、硬度及颜色等均与其来源的正常组织相似。肿瘤以膨胀性生长为主，生长缓慢，常有包膜。其中比较常见的类型有：

1.纤维瘤( fibroma) 常见于四肢及躯干的皮下。肉眼为结节状，灰白色，可见编织状的条纹，质韧且硬，与周围组织分界明显，有包膜。镜下见大量胶原纤维编织状排列，纤维间含有细长的纤维细胞。瘤组织生长缓慢，手术摘除后不再复发。

2.脂肪瘤( lipoma) 常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。肿瘤大小不一，直径由数厘米至数十厘米，常为单发，亦可为多发(脂肪瘤病lipomatosis)。肉眼观察呈扁圆形或分叶状，色淡黄，质地柔软，有油腻感，以薄的包膜与周围分界。镜下见肿瘤由分化成熟的脂肪细胞构成，有宽窄不一的纤维组织分隔。一般无明显症状，极少恶变，手术易切除。

3.脉管瘤 分为血管瘤( hemangioma)和淋巴管瘤( lymphangioma)两类，以血管瘤居多。血管瘤多为先天性，常见于儿童的头面部皮肤，也可见于肝及肢体等处。发生在皮肤或黏膜的瘤组织可呈突起的鲜红色肿块，或呈暗红或紫红色斑，压之或褪色；发生在内脏者多为结节状。瘤组织由大量肿瘤性新生血管构成，无包膜，呈浸润性生长，组织学上有海绵状血管瘤、毛细血管瘤、蔓状血管瘤和混合型血管瘤等之分。血管瘤一般随身体的发育而长大，成年后即停止发展。

淋巴管瘤由增生的肿瘤性淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩大并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状水瘤(cystic hydroma），多见于小儿颈部。

4.平滑肌瘤( leiomyoma)  子宫最多见。以往认为胃肠道平滑肌瘤也较多见，其实不然，以往HE染色观察到的所谓平滑肌瘤，经CD34和CD117免疫组织化学标志检查大多为胃肠间质瘤。平滑肌瘤呈结节状，膨胀性生长，常无明确包膜；切面呈编织状或旋涡状，质韧；镜下可见瘤组织由分化较好的平滑肌细胞构成，细胞排列成编织状，核分裂象少见。

5.骨瘤( osteoma)和软骨瘤( chondroma)  骨瘤好发于头面骨及颌骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。镜下见瘤组织主要由成熟的骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。

软骨瘤包括自骨膜发生并向外突起的外生性软骨瘤，以及发生于手足短骨和四肢长骨等骨干骨髓腔内的内生性软骨瘤。镜下见瘤组织由成熟的透明软骨组成，呈不规则分叶状，每一小叶由疏松的纤维血管间质包绕。位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢长骨或椎骨的软骨瘤易恶变，指(趾)骨软骨瘤极少恶变。

(二)恶性间叶组织肿瘤

间叶组织来源的恶性肿瘤统称肉瘤，约为癌的1/10，多见于青少年。肉瘤体积常较大，质软，切面多呈灰红色或灰白色，质软且湿润，似鱼肉，故称肉瘤。瘤组织往往呈结节状或分叶状，因生长速度较快，可挤压周围组织形成假包膜，易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。镜下，肉瘤细胞大多弥漫分布，不形成细胞巢，与间质分界不清，网状纤维染色可见肉瘤细胞间存在网状纤维。免疫组织化学染色瘤组织波形蛋白( vimentin)阳性。肿瘤间质内结缔组织少，但富含血管，故肉瘤多经血道转移。区分癌与肉瘤，对肿瘤的病理诊断、治疗和预后有重要意义，两者区别见表。

表——癌与肉瘤的区别

以下列举一些常见肉瘤：

1.纤维肉瘤( fibrosarcoma) 起源于纤维组织，多见于四肢皮下。分化好的肉瘤组织，细胞多呈梭形，两端细长，排列成特征性的“人字型”或“鲱鱼骨样”，生长缓慢，转移及复发较少见；分化差的瘤组织则异型性明显，生长较快，易发生转移，切除后易复发。

2.脂肪肉瘤( liposarcoma)  为肉瘤中较常见的一种类型，多见于腹膜后及大腿的软组织深部。大多数肿瘤呈结节状或分叶状，黄红色，有油腻感，有时可呈黏液样或鱼肉样。瘤细胞形态多样，可见明显异型性和多形性的成脂肪细胞，胞质内可见数量和大小不等的脂滴空泡，也可见分化成熟的脂肪样细胞。根据瘤组织的形态特点，脂肪肉瘤可分为：分化成熟型、黏液样型、圆形细胞型和多形性脂肪肉瘤等，后两者恶性程度高，易复发和转移。

3.横纹肌肉瘤( rhabdomyosarcoma) 是儿童中除白血病外最常见的恶性肿瘤。主要见于10岁以下的婴幼儿和儿童。儿童患者瘤组织好发于鼻腔、眼眶、泌尿生殖道等腔道器官，成人患者瘤组织多见于头颈部及腹膜后，偶可见于四肢。肿瘤由不同分化阶段的幼稚的横纹肌细胞组成。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为细胞分化程度很低的胚胎性横纹肌肉瘤(包括葡萄状肉瘤)、瘤细胞排列成腺泡状的腺泡状横纹肌肉瘤以及瘤细胞呈形态多样的多形性横纹肌肉瘤(主要见于成人)三种类型。各型横纹肌肉瘤恶性程度均很高，生长迅速，易早期发生血道转移，预后极差。目前对于无转移者联合手术、放射和化学治疗，其预后已明显改善。

4.平滑肌肉瘤( leiomyosarcoma)  相对多见于子宫，偶见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织，患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞有程度不等的异型性，核分裂象多少对判断其恶性程度有决定意义。恶性程度高者，手术后易复发，可发生血道转移至肺、肝及其他器官。由于以前主要依靠形态学诊断，先前诊断的胃肠道的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大一部分实际上是来源于胃肠道的 Cajal间质细胞(一种具有起搏功能，与胃肠道蠕动有关的细胞)的肿瘤，称为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)。GIST常有C-Kit基因的突变，95％有CD117阳性。

5.血管肉瘤( hemangiosarcoma)  起源于血管内皮细胞，可发生于各器官和软组织，发生于软组织者多见于皮肤，尤以头面部为多见。肿瘤多隆起于皮肤表面，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色，内部易有出血坏死。分化较好者镜下可见血管腔明显，大小不ー，形状不规则，血管内皮细胞有不同程度的异型性，可见核分裂象。分化差者瘤细胞常呈片状增生，异型性明显，核分裂象多见，形成不明显、不典型或仅呈裂隙状的血管腔。血管肉瘤的恶性程度一般较高，常转移至局部淋巴结、肝、肺和骨等处。

6.骨肉瘤(osteosarcoma)和软骨肉瘤（chondrosarcoma） 骨肉瘤起源于成骨细胞，为最常见的骨恶性肿瘤。常见于青少年，好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。肉眼可见肿瘤侵犯破坏骨皮质，切面灰白色、砂粒感，常见出血和囊性变。镜下见瘤细胞异型性大，呈梭形或多边形，肿瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织，是诊断骨肉瘤的重要依据。骨肉瘤恶性程度高，生长迅速，常在发现时已有血道转移至肺、骨、脑等处。

软骨肉瘤起源于软骨细胞或向软骨分化，以产生肿瘤性软骨为特征。好发年龄在40-70岁，发病部位多见于盆骨，也可发生在股骨、胫骨等长骨和肩胛骨等处。肉眼可见肿瘤位于骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿块，常伴有钙化。镜下见软骨基质中散布有异型性的软骨细胞，表现为核大深染，核仁明显，核分裂象多见，出现较多的双核、巨核和多核瘤巨细胞。软骨肉瘤一般生长缓慢，转移少见，晚期可经血道转移至肺和骨等处。术后易复发，复发时可出现去分化现象( dedifferentiation)。

二、神经外胚叶源性肿瘤

神经外胚叶起源的肿瘤有中枢神经系统肿瘤、周围神经系统肿瘤和弥散神经内分泌系统( diffuse neuroendocrine system，DNES)来源的肿瘤。以下仅介绍视网膜母细胞瘤和黑色素瘤。

(一)视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤( retinoblastoma)是来源于视网膜胚基的少见的恶性肿瘤。绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿，6岁以上罕见。约7％在出生时即已存在，约40％为常染色体显性遗传病。大多数发生在一侧眼内，也可发生在双侧。肿瘤早期在视网膜上生长，而后向周围浸润，表现为灰白色或黄色结节状肿块，切面有明显的出血及坏死，并可见钙化点。镜下见肿瘤由小圆细胞构成，胞质不明显，核圆形、深染，核分裂象多见。瘤细胞可围绕一空腔做放射状排列，形成菊形团结构。转移少见，可经血道转移至骨、肝、肺、肾等处，只在眼眶软组织被累及时才发生淋巴道转移，累及耳前及颈淋巴结。预后差，多在发病后1.5年左右死亡，少数可自发性消退。

(二)色素痣与黑色素瘤

1.皮肤色素痣( pigmented nevus)  来源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性错构瘤性增生性病变，但有的可恶变成黑色素瘤。根据其在皮肤组织内发生部位的不同可分为皮内痣、交界痣和复合痣。皮内痣最常见，痣细胞在真皮内呈巢状或条索状排列；交界痣痣细胞在表皮和真皮的交界处生长，形成多个细胞巢团，较易恶变为黑色素瘤；复合痣，同时有交界痣和皮内痣的改变。色素痣如出现色素加深、体积増大、生长加快或溃破、发炎和出血等，则需警惕恶变。

2.黑色素瘤( melanoma)  又称为恶性黑色素瘤，是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，可以一开始即为恶性，也可由交界痣恶变而来。多见于30岁以上成人，发生于皮肤者以足底部、外阴及肛门周围多见，也可发生于黏膜和内脏。黑色素瘤的组织结构呈多样性，瘤细胞可排列成巢状、条索状或腺泡样。瘤细胞可呈多边形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞质内可有黑色素颗粒。也有胞质内没有黑色素颗粒者，谓无黑色素性黑色素瘤，诊断非常困难，易误诊。免疫组织化学染色HMB-45、S-100阳性，电镜见胞质内含有少数典型的黑色素小体或前黑色素小体，有助于黑色素瘤的诊断。黑色素瘤的预后大多很差，发生转移者，放射、化学治疗及免疫治疗均无明显疗效。因此，早期诊断和及时治疗十分重要。