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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 大家看临床医案多了，可能有这么一种感受，就是觉得看病就是开一张处方之后，患者服后诸证缓解，随后既痊愈，仿佛一切都非常丝滑，但实际上这些拿出来展示的案例都是很典型的，而大家在临床上真正遇到的情况往往充满了变数，笔者今天讲的就是其中一种，也是最常见的——患者服药后出现不良反应，我们该如何处理。 一40岁女子，长期低热，体温一直在37度左右（其基础体温较低），最高37度2，只要体温上升在37度到37度2之间的时候，会伴有明显的犯困，想睡觉，微头痛，口渴，喜热饮，易出汗，出汗后有轻微的恶风，二便正常，脉细弱，舌如下： 
患者在当地看了很多中医，体温就是控制不住。曾服桂枝汤加葛根汤、柴胡桂枝汤加葛根，新加汤加葛根加附子、补中益气汤等，但仍有低热、乏力感。 笔者辨证为阳虚发热，结合舌苔白腻，开了真武汤原方，剂量如下： 附子10g 白芍15g 茯苓15g 生白术12g 生姜15g 第2天患者微信告诉我，吃了一付药后胸闷急躁，睡眠也变得不好了。考虑：患者出现很明显的燥热反应，附子这个药虽然教科书上讲是大热之品，但根据我的经验，很少有因服用附子上火，反倒是姜、桂经常服后出现咽喉痛、烦躁的，于是我的处理是把生姜减量至10g，养阴的白芍提到20g，又加了大枣和生甘草各10g，目的就是为了缓解其燥热反应。方子如下： 附子10g 白芍20g 茯苓15g 生白术12g 生姜10g 大枣10g 生甘草10g 患者诉服用本方1剂后胸闷急躁症状消失了，但少腹部觉凉，考虑：附子无姜不热，生姜走而不守，温中力量不及干姜，于是将生姜换成干姜10g，生甘草换为炙甘草 第3天患者说，服完1剂后体温就正常了，恢复到36.6摄氏度，腹部冷也好转，但乏力无变化，并且还出现咽喉痛，眼皮抬不起来，感觉背发紧。考虑：出现咽喉痛，一般来讲多是热证，常用桔梗汤，但结合服3剂真武汤后体温下降来看，明显是个少阴咽痛，于是合上半夏散及汤，另加葛根解除背部发紧，处方如下： 附子10g 白芍20g 茯苓15g 生白术12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草10g 桂枝12g 半夏10g 葛根15g 6天后患者微信反馈低烧完全好了，咽喉疼痛也消失，背部无不适，但还是乏力，头蒙，继续嘱咐其服用巩固。 3周后随访，诉后来又吃了5付，再无感出现低热，体力也恢复了。 上述这个医案说实话，并不能称得上有多高明，毕竟调了好几次方子才到达一个最合适的水平，但笔者之所以要那这个案例讲，就是想指出目前中医普遍存在的一个问题：随访机制的缺失。 很多医生开完处方，患者回去之后药吃完了，没有来复诊，医生也不知道好了没有，就不了了之了，而根据我的随访发现，这部分患者有的是吃了药全好了，有的是吃了有效又拿着方子去抓药了，有的是吃了没效所以不来了，而有的则是服药过程中出现一些不适反应，但因为无法及时与医生沟通，所以导致服药的中断，就比如上述这个患者，服用第一剂真武汤后出现烦躁失眠，假如她没有我的微信，那她很大概率上就会认为这个方子有问题，而终止服药的。
在表格中，记录了每一位患者服药后的反应，开完处方后的随访日期，以及疗效判定，看起来一目了然。长期的随访可以与患者建立比较紧密的联系，我手上就有很多患者在我这虽然看了好几诊都没有太大疗效，但还是选择找我继续处方，感动之余也是对自己能力的一种磨练。 有些大夫很怕去随访，生怕患者说疗效不好就会很尴尬，其实这是一种自我逃避，真正意义上来讲，一次就成功的病案对自己的帮助是很少的，只有那些无效的病例才能意识到自己到底还差在哪里，这样才能有针对性地学习，如果不随访的话，很多大夫就以为那些不来的患者都好了，形成一种迷之自信。所以，笔者认为，中医看病过程中充满了人情味，不单单就是开一张处方，患者拿走就可以了，还涉及到沟通、服药过程中的心理疏导、随访等一系列问题，这些都影响着诊疗的效果。
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