​六经辨治一例高热案

（作者：韦安理  2020.2.3）

一位朋友发热，体温39.5度，主要症状有：发热，怕冷，无汗，头晕，乏力，口干口苦，恶心，想吐，两天不大便、大前天的大便是干硬的，小便黄，舌淡苔白、微黄。

【一诊】1月30日问诊，辨为太阳少阳阳明合病，方用“大柴胡汤+葛根汤+生石膏、连翘”。

方子组成：（20200130）柴胡30克、黄芩15克、清半夏15克、白芍20克、枳实20克、大黄10克、生姜20克、大枣10枚、葛根30克、桂枝15克、炙甘草10克、连翘20克、生石膏45克、麻黄10克（另包）。一剂，水煎服。

服药反馈：（1）昨晚服药后睡觉出了一些汗，今早退烧了，头没有那么晕了，没有那么难受了，但是还有点低烧，现在体温是37.4度。（2）让其把药渣复煎再服。（3）当天下午5点再反馈，体温又升到38.9度了，发冷、头晕，下午拉了一次大便，是干硬的。

【二诊】1月31日问诊，前方服一剂后，汗出热退，但又反复发热，体温38.9度，刻下症状：发热、怕冷、无汗、头晕、大便干，症状无多大改善，但怕冷现象明显，在原方基础上加附子温阳散寒。

方子组成：（20200131）柴胡30克、黄芩15克、清半夏15克、白芍20克、枳实20克、大黄10克、生姜20克、大枣10枚、葛根30克、桂枝15克、炙甘草10克、连翘20克、生石膏45克、麻黄10克、炮附子15克。一剂，水煎服。

服药反馈：（1）2月1日上午体温退至37.1度，还有点头晕，怕冷症状明显改善。（2）2月1日早上拉了很多软大便，很臭。（3）让其再复煎药渣温服一次，2月2日反馈已经不发烧了，身体也舒服多了。

【辨证要点】

（1）“发热、怕冷、无汗”是太阳表实证，用葛根汤。

（2）“口干、口苦、恶心、想吐”，是少阳病，用柴胡剂。

（3）“大便干硬、小便黄，舌苔微黄”是阳明里实热证，又因兼有少阳症状，故用大柴胡汤加生石膏、连翘，和解少阳，兼清阳明实热。

（4）一诊退热后又反复发热的原因是：虽然服药后，能够拉出大便，但是大便还是干硬的，说明肠道内的积食宿便没排完，还有郁热在里，故又反复发热。继续服药后，积食宿便拉完，实去热退。

（5）因为一诊后，怕冷的现象还比较明显，故二诊加了炮附子15克，意在温阳散寒，服药后，怕冷症状大为改善。

（6）最后回答一个问题：半夏和附子、附子和生石膏能不能同用？这个问题经常有人问到，如果开了含有半夏、附子的方子，去药店也不一定能捡到药，药店会说这是十八反里的药。还有的人，见到附子和石膏这两味大热大寒的同用，可能表面没说什么，心里一定会非常的蔑视开方的人。要回答这个问题，只看《金匮要略》里的两个方子就够了。一是附子粳米汤（附子、半夏、甘草、大枣、粳米）；二是越婢汤（麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）的方后注，说“恶风者加附子一枚”。用经典打脸，比千言万语强多了。

【涉及经方条文】

1、大柴胡汤：

（103）太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

（136）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

（165）伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

（十.12）按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

【大柴胡汤方】柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、枳实四枚、大黄二两、大枣十二枚、生姜五两，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

2、葛根汤

（31）太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。

（32）太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

（二.12）太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【葛根汤】葛根四两、麻黄三两、桂枝二两、芍药二两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚，右七味，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

3、附子粳米汤

（十.10）腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

【附子粳米汤】附子一枚、半夏半升、甘草一两、大枣十枚、粳米半升，右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。

4、越婢汤方

（十四.23）风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

【越婢汤】麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两，右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。