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2022-10-14 “胸胁苦满证”形成机制的探讨  黄煌教授主持 下一位演讲者是来自美国加州中医药大学的姚一中教授，他同时又是我们南京中医药大学国际经方学院加州分院的院长。他一手拿针艾，一手拿经方，中医临床非常好，西医也一样好。 今天他给我们带来的讲座题目是：《“胸胁苦满证”形成机制的探讨》，主要从胸胁苦满综合征和淋巴系统的关系这个角度切入，希望给大家会带来新的启发。 一、介绍 “胸胁苦满”是一种自觉症状，“胸胁”是指胸膈部有胁肋下，“苦”是指疼痛和不适感，“满”指的是胀满感。   “胸胁苦满”也是一种腹诊（证）的体征，即沿着肋弓下端向胸腔内按压（肋弓下按压征），医生指端有抵抗感或腹肌僵硬紧张感、压痛感。  “胸胁苦满证”在经典文献中也常常表述为“结于胁下”，“胁下满”，“胸胁满不去者”，“胁下硬满”，“心下支结”，“心下急”，“心下满痛”等等。  “胸胁苦满”的胸胁可以作部位的延伸，入乳房、腋下、腹股沟、肩颈部、睾丸等处出现的肿块、疼痛、牵掣感、麻木、皮疹。这些部位常被称为“柴胡带”。 “胸胁苦满”常和其他症状一起，构成了使用柴胡类方的证据，所谓“柴胡证”或“少阳证”。此证多出现于肝脾疾病、慢性病毒、自身免疫性疾病或淋巴性疾病，也可能发生在情志性疾病，胰胆疾病和胃肠道功能紊乱以及胸腔内器官病变。 阐明“胸胁苦满”可能的病理生理基础，有助于临床上更好地利用这一表现来诊断疾病，从而给予针对性的治疗。 以四首常用的经典柴胡方举例：小柴胡汤、柴胡桂枝汤柴胡龙骨牡蛎汤和大柴胡汤。 二、“胸胁苦满”可能的病理生理基础  01 “柴胡证”有三个基本特征： 对小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡龙牡汤和大柴胡汤四方经典原文的对比与阐释： 1）在病程上，属于慢性或亚急性状态。以上四首方的方证都有慢性或亚急性的表现。体现在伤寒五六日、伤寒四五日、伤寒六七日、伤寒八九日、伤寒十余日，表示柴胡方基本上是用于慢性或亚急性的状态。 2）在病因方面，和感染有关，或者说体内有热。在小柴胡汤表现为往来寒热；在柴胡桂枝汤有发热，微恶寒；柴胡龙骨牡蛎汤是烦；大柴胡汤有往来寒热和伤寒发热。 3）在部位上，表现为“胸胁苦满”及其延伸部位的不适。其中，“胸胁苦满”更具有特异性。比如结于胁下，胁下满，胁胁满不去者，胁下硬满，心下支结，胸满，心下急，心下痞硬，心下满痛等。 02 病原播散途径： 一般来说，病原体一旦进入体内，先在器官粘膜表面形成一个病变灶，其后，一部分病原会进入传入淋巴管、淋巴结，最后沿传出淋巴管进入胸导管和大静脉。在此过程中，如果病原受到淋巴结中巨噬细胞和淋巴细胞的强烈抵抗，病原体就会滞留在淋巴结内，引起淋巴结不同程度的炎性改变或增生。这些改变，我们可以称作反应性淋巴结改变或增生。  由于淋巴结的这一滤过功能和反应性淋巴结的存在，也延迟或阻滞了病原体进入血液，造成了临床疾病的慢性状态。从过程、时间和部位上来看，这种慢性状态是和中医所说的少阳病或少阳部位是吻合的。 03 淋巴结分布和引流 和“胸胁苦满”有关的淋巴结，可能主要是胸腔中膈肌上淋巴结，同时这一组淋巴结又大致和体表的胸胁部位重合。膈肌上淋巴结分为前、中、后三组。膈肌上淋巴结接受来自肝脏和膈肌下的器官、胸膜腔等部位的淋巴液；来自膈肌上淋巴结的淋巴液又会进一步汇入胸骨旁淋巴结的前纵隔淋巴结。  对很多慢性疾病来说，尤其对肝脏有关的疾病来说，上述反应性淋巴结改变最多可能发生在膈肌上淋巴结，因而也就解释了“胸胁苦满”和肝脏、脾脏疾病、自身免疫性疾病、淋巴疾病有所相关的原因了。 03 柴 胡 带 当然，上述淋巴结反应不会单单局限于膈上淋巴结，也会波及到胸骨旁、前纵隔和其他临近或相关淋巴结。这种波及可能造成了“胸胁苦满证”的延伸，形成了所谓的“柴胡带”。从下图中我们也可以看到柴胡带和淋巴结分布的大致重合。   05 柴胡类方治疗淋巴系统疾病 国内和日本不断有人以个案报道使用柴胡类方治疗颈部淋巴结肿，并取得了很好的疗效。 比如，邢向荣等以柴胡龙骨牡蛎汤为主，治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿取得了较好的疗效。庄娟娜等曾使用小柴胡汤治疗恶性淋巴瘤。 这些都从另一方面说明了柴胡证、少阳证、少阳病和淋巴系统的密切关系。 三、初步认识 1. “胸胁苦满证”是少阳病或慢性感染性疾病的一种主要表现和体征。 2. “胸胁苦满证”的形成和延伸可能与淋巴结对感染和抗原的免疫反应有关，其中一部分可能和膈肌上、胸骨旁、前纵隔淋巴结反应性改变有关。 3. 少阳病可能是病原体或抗原滞留在淋巴系统的病变。 4. 结合经典记载和古今临床经验，柴胡类方对“胸胁苦满证”相关联的疾病有针对性的治疗作用。 四、柴胡方证提要
仍以上面四个柴胡方为例。首先它们有共同的体制，即柴胡体质。 另外，每个方都有自己的退热方证。比如小柴胡汤，方证有往来寒热，休作有时，低热持续，同时跟肝炎有关的一些疾病。现在也广泛地用于很多妇人的疾病，比如经水适断，产后郁冒，发露得风等等。多是免疫力、抵抗力降低的时候使用。 柴胡桂枝汤的特异方证是，发热恶寒，往来寒热，关节酸痛。我们可以看到柴胡桂枝汤实际上是一个柴胡人具有桂枝汤证的时候使用。 柴胡龙骨牡蛎汤适用于柴胡体质，柴胡方证，同时有精神方面的症状，尤其是心烦、易惊、谵语，难以转侧。 大柴胡汤的特征，一方面它的外观有所变，以大为特征，其次是按之心下满痛，或心下急或心下痞硬。 黄煌教授点评 谢谢姚一中教授关于胸胁苦满证和胸腔淋巴结关系的探讨，很细致。为我们认识柴胡类方的临床应用提供了新的思路。柴胡类方是经方中大的类方，临床上在慢性感染性疾病我们可以用柴胡类方，和淋巴有关系的淋巴结炎、淋巴瘤，包括肿瘤的淋巴转移，也能够用到柴胡类方。 柴胡类方中有大、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤，甚至也包括了四逆散。这些柴胡方各自还有各自的个性，但是“胸胁苦满”作为一个重要的方证特征，是我们必须要紧紧抓住的。 敏注轩说 从这期开始，集中学习和分享海外中医人在本次经方大会上的报告。 我喜欢将在海外推广并使用黄煌经方的中医师称为“海外军团”。在美国期间，我对这个质朴、精进的群体有了较多的了解。他们对中医的热爱和使用经方时的纯粹，都深深地感动着我。 第一次见到姚一中教授是在2016年2月无锡经方大会上。无论是在讲台上侃侃而谈的他，还是电梯里偶遇到的他，都透露着儒雅恬淡、幽默风趣的味道，让我不禁想到上海滩的一个古早词“老克勒”。老克勒是指生活悠闲、雅致，举手投足间流露出贵族气息的男子。我的经方之路上，姚老师起着举足轻重的作用，非一篇长文不足以尽言。 正如黄师在开场时所言，姚老师的西医功底深厚。姚老师这份《“胸胁苦满证”形成机制的探讨》报告，从《伤寒论》经典原文出发，结合解剖学和西医病因病理分析，对“胸胁苦满证”的发生原因、病理表现，以及四大柴胡类方的特异性方证等做了梳理和归纳。短短15分钟，干货满满，聆听完犹如醍醐灌顶。心下欢喜万分：原来《伤寒论》还可以这样学。 |
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