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规范化根管治疗--冠方修复 根管治疗后牙齿的变化 1.失髓牙的变化。 2.牙齿机械抗力的改变。 3.牙体颜色的变化。 失髓牙的变化 1.牙本质厚度不再增加。 2.牙本质中的水分有少量减少。 3.脱水增加了牙齿的硬度，并降低了柔韧性。 4.牙齿本体感觉（主要是温度感觉）会有大幅度的下降。 牙齿机械抗力的改变 1.龋病等造成的牙体硬组织的破坏。 2.根管治疗时对牙体组织的磨切。 3.边缘脊的破坏对牙体抗力的影响最大。 4.生物学宽度。 5.牙本质肩领的重要性。 牙体颜色的变化 1.与治疗相关的因素。 2.髓腔原有色素或者腐质没有去除干净。 3.髓角遗漏的牙髓。 4.在前牙，根充或者垫底材料透出颜色。 5.根管内的封药。 根管治疗后冠方修复的意义: 防止来自口腔的微渗漏，维持咬合和功能稳定。 1.防止来自口腔的微渗漏。 a.及时修复缺损，对于保证根管治疗的疗效至关重要。 b.冠方封闭完全隔离来自口腔的感染与封闭的根管系统。 c.髓腔内根充材料去除，建议到根管口下方1mm，使后期的修复材料尽量与牙齿贴合。 2.维持咬合与功能稳定。 a.保护剩余牙体组织，避免折裂。 b.恢复牙齿的结构和外形，恢复功能与美观。 冠方修复的时机: 根据诊断，根尖周病变大小和有无并发症 1.非感染根管，根充完善，无临床症状，1——2周症状消失，尽快完成永久修复。 2.感染根管，根尖病变较大，疗效不确定或有并发症，考虑采用过渡修复的方式，（玻璃离子或树脂）（亚甲基蓝染色） 3.感染根管术后需随访，一般3~6个月后复合修复条件，应该立即行永久修复。 修复方法和材料的选择 很长时间，一般认为根管治疗后的牙齿尽可能选择全冠修复，近些年来粘接修复技术可以更多的保留正常的牙体组织。 复合树脂粘接修复 随着复合树脂材料和粘接技术的发展，复合树脂粘接技术适用于大部分类型的牙体缺损。 复合树脂用于根管治疗后牙齿修复的注意事项： 理解粘接机制 粘接Or粘结？ “粘结”的含义和用法 两物体A和B，至少有一种是有黏性时，互相结合在一起，描述这样的一种动作或状态，用“粘结”。 如两堆泥完全粘结在一起了，胶水与玻璃粘结得很好。 “粘接”的含义与用法 两物体A和B通过第三种有黏性的材料C粘合在一起，这样一种动作或状态用“粘接”。 “粘接”是借助胶粘剂在固体表面所产生的粘合力，将两种同种或不同材料牢固的连接在一起的方法。 粘接的基本概念 粘接:是指两种同种或者异种固体物质，与介于两者表面间的第三种物质作用，而产生牢固结合的现象。 粘接剂 釉质粘接 釉质粘接系统是通过磷酸酸蚀技术实现的。该技术通过酸蚀釉质表层，使粘接树脂获得微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度。 牙釉质 牙釉质的天然表面光滑，表层下釉质由一系列的釉柱组成，成熟牙釉质矿化程度很高，无机成份占比极高，主要成分是羟基磷灰石。 釉质组成成份:88%有机物，2%无机物，10%水 牙釉质粘接系统 材料组成:一般由酸蚀剂和牙釉质粘接剂组成，常用的酸蚀剂是15%~40%的正磷酸，粘接剂多为不含或少含少量填料的，如BIS—GMA， UDMA等。 酸蚀 通过酸蚀可以达到: 1.去除釉质表面的玷污层，增加釉质的通透性。 2.增加釉质粘接面的表面积和粗糙度。 3.活化釉质表层，使非极性的釉质表面极性增强。 粘接机制 微孔层，树脂突，混合层。 牙釉质粘接，釉质粘接技术已经发展成为一项成熟的，疗效肯定的常规牙体缺损修复技术。 牙本质粘接 牙本质在组成和结构上与牙釉质明显不同: 1.富含水分和有机物。 2.有无数的牙本质小管，通透性强。 3.小管内有液体，牙本质内部湿润。 4.高湿性环境不利于粘接。 牙本质组成成分:25%的有机物，50%的无机物，25%的水。 牙本质粘接的发展历程: 1955年，Dr.Michael Buonocore 发现酸蚀釉质，可以增加修复材料与釉质的结合强度，从而开创了现代口腔粘接技术。 第一代:（1956年）Buonocore 粘接强度2~3Mpa. 第二代:(1978年) Kuraray公司 粘接强度仅为5~6Mpa. 第三代:(1984年)Kuraray公司 粘接强度为8~15Mpa. (第一代，第二代，第三代现在临床已经淘汰) 第三代组成成分: 牙釉质酸试剂(15%~40%的正磷酸), 牙本质调节剂(EDTA) 预处理剂（既有亲水单体，也还有疏水单体）粘结树脂 第四代粘接剂（1990年~1995年左右） “全酸蚀，湿粘接”的技术理念，即完成牙釉质和牙本质的酸蚀过程，涂布预处理剂时，牙齿组织保持湿润，以利亲水物质渗入。由酸蚀剂，预处理剂和粘接剂组成。粘接强度为17~25Mpa。 第五代粘接剂（1995年左右） 将预处理剂和粘接剂合二为一，酸蚀剂不变，粘接机制仍是全酸蚀湿粘接技术，但减少了步骤。粘接强度为20~25Mpa。 第六代粘接剂(1995年~1999年左右) 自酸蚀粘接系统，将酸蚀剂与预处理剂合二为一，粘接树脂不变，粘接强度为18~23Mpa。 第七代粘接剂（2002年） 真正意义上的单组分一步操作的自酸蚀粘接系统，酸蚀剂，预处理剂和粘接剂混合在一瓶内，操作时一步完成。粘接强度为18~25Mpa。 第八代粘接剂（2011年至今） 牙本质粘接系统及相关机制 酸蚀—冲洗粘接系统（全酸蚀） 自酸蚀粘接系统 临床建议: 一.全酸蚀和自酸蚀粘接系统各有特点，不能相互替代，灵活选择，联合应用。不是代数越高，粘接效果就越好！ 牙齿敏感选自酸，有釉质和牙本质缺损选择性酸蚀。 二.对剩余牙体组织及其抗力的分析，牙齿在牙列中的位置不同，承担的咬合力也不同。 前牙（切牙和尖牙） 1.仅有髓腔入路的预备洞型，采用复合树脂直接修复。 2.中等破坏程度，增加粘接面积。 3.牙体组织丧失较多，颈部牙本质组织足够。 4.若能够制备2mm高，1mm厚的牙本质肩颈，可以选择全冠修复，若不够，要使用桩核修复。 前磨牙 1.颊舌双尖，牙颈部较细。 2.应该采用覆盖牙尖的修复方式。 3.如全冠或者桩核加全冠的修复方式。 磨牙 1.咀嚼复合最大，抗力的考虑。 2.MO洞，DO洞，MOD洞，覆盖牙尖的高嵌体或全冠。 3.必要时使用桩核。 三.多种修复材料联合应用 流动数脂 填料多的数脂适合充填外层 四.分层充填，减少聚合收缩。 五，粘接环境的保障 隔绝水和唾液的污染。 六，修形和抛光 良好的外形和抛光有助于恢复功能，美观，还可以减少菌斑的堆积，减少继发龋的患病率。 高嵌体的部分冠的修复 1.能够使用充填法修复的缺损，原则上都可以采用嵌体修复。 2.去除倒凹，获得就位道。 3.后牙多采用覆盖牙尖的高嵌体和部分冠。 全冠的修复 比较传统的修复方式: 全冠的边缘位置低，接近牙龈，甚至到达龈下，初次修复要求高，有可能增加继发龋和牙周病的患病概率。 成功的冠修复体的条件: 1.牙本质肩领必须大于1.5mm。 2.全冠和冠预备体的轴壁平行。 3.修复体必须完全包绕冠部牙体组织。 4.边缘必须位于牢固的牙齿结构上。 5.全冠和牙冠的预备体，不得损害牙周组织的健康。 桩核的修复 桩的目的: 固定核，最终固定冠。 1.桩本身不能起到加强根管治疗后牙齿抗力的作用。 2.尽量保护剩余牙体组织，是牙体预备中的指导原则。 桩核的修复 合适桩的长度是多少？ 根尖部保存多少牙胶？ 桩的直径大小和穿孔可能性的关系。 众说纷纭。 1.关于桩的长度，有很多建议。 2.桩应该为牙冠长度的1/3。 3.桩应该为根长的1/2。 4.桩应该为根长的4/5。 5.只要不破坏根尖封闭，桩越长越好。 数据表明桩为根长的1/4为宜，磨牙桩从髓室底延伸到根尖的根管内不得超过7mm。 关于桩长度的合理临床指导原则包括: 1.在治疗长根牙时，桩应大约为根长的3/4。 2.当遇到平均根长时，通过保留5mm的根尖牙胶来决定桩长度，并将桩延伸至牙胶。 3.只要有可能，桩应延伸到根尖至少4mm，以减少牙本质应力。 4.磨牙桩，从髓室底延伸到根尖的根管内不得超过7mm。 根尖部保存多少牙胶？ 1.由于存在2——3mm的牙胶时会有明显的渗漏。 2.应在根尖部保留4——5mm以确保足够的封闭。 3.尽管研究表明，4mm可产生足够的封闭效果，但预备难以在4mm处停止，并且X线片成像角度，可能会导致小于4mm的封闭，因此应至少保留5mm的牙胶。 4.良好的冠方封闭来自于桩核及覆盖牙冠的封闭。 桩的直径大小和穿孔可能性的关系？ 1.对于预备桩的钻，应在直径上与根部直径相关，以避免过大的直径导致根部穿孔。 2.对于体积小的牙，（如下颌切牙）安全器械直径为0.6~0.7mm。 3.对于大直径的牙根，（如上颌中切牙）安全的器械直径为1~1.2mm。 4.超过7mm，磨牙桩穿孔的机会增加，因此使用直径适当的器械也应避免。 桩核的修复 推荐根管桩进入根管的长度和直径 1.对于较长的牙根，桩的长度应该是牙根的3/4。 2.一般情况下，根尖方需要保留5mm牙胶材料，桩核剩余牙胶之间，不能有间隙。 3.磨牙的桩，从髓室底开始，长度不宜超过7mm。 4.桩末端的直径，不同牙位有一定的差异。 |
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