作者:项文平1,胡琼琼2 单位:1. 黔东南州人民医院呼吸与危重症医学科;2. 中日友好医院呼吸与危重症医学科 人工气道是指将特定材质和构造的导管经口/鼻或气管切开处放入气管内而建立的通道,通过该通道,可以为患者的通气提供较准确和高水平的压力支持和氧浓度。人工气道构造的重要组成部分——气囊具有封闭气道和固定导管的关键作用:①保证潮气量的和压力支持的供给;②预防口咽部分泌物进入肺部,从而减少肺部感染等并发症的发生。气囊的管理是人工气道管理的关键,笔者查阅相关资料,并结合自身在临床中遇到的相关问题,浅谈呼吸治疗师如何管理好人工气道气囊。 目前临床常用的高容低压型气囊推荐的气囊压力为25~30 cmH2O,过高或过低的气囊压力都是不合适的。研究表明:当气囊压力低于20 cmH2O时是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的最重要的危险因素,这可能是由于口咽部分泌物和胃内容物沿着气囊皱褶及气管壁进入肺部所导致。此外,气囊压力过低容易导致漏气的发生,进而影响机械通气效果。而当气囊压高于30 cmH2O时,气道黏膜明显变苍白且毛细血管血流明显减少(图2)。 以上研究可以发现,即使是高达100 cmH2O的压力也不能使气囊褶皱消失。近年来,改良的圆锥状气囊是充气量相对较少的一种气囊(低压低容型),可以保证气囊有一部分与气道黏膜紧密贴合,从而减少气囊上滞留物沿着气囊褶皱缝隙往下流的风险,但是可能需要特定的材料才能达到这种效果。 (1)体位 体位是影响气囊压力的重要因素,研究表明:压力由低到高顺序是半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位,其中平卧位时由于重力作用,气管后壁受压迫大而容易出现黏膜损伤,从而导致气管食管瘘的发生,临床护理中注意避免平卧位。 图5 不同类型的人工气道 (1)带SSD导管的气管插管或气管切开套管 图7 气流冲击法囊上分泌物引流 (1)吸除气管内和口腔分泌物并将呼吸机设置为VC模式,VT调至6~8 ml/kg PBW,余参数不变。 参考文献 【向下滑动查看全部文献】 [1] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组. 人工气道气囊的管理专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(11):816-819. [2] 通耀威, 谢志毅, 蒋晓芳, 等. 人工气道气囊压力监测及影响因素的研究进展[J]. 实用临床医学, 2020, 21(5):86-91. [3] Seegobin R D, van Hasselt G L. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs[J]. Br Med J (Clin Res Ed), 1984, 288(6422):965-968. [4] Rello J, Soñora R, Jubert P, et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 154(1):111-115. [5] Kuriyama A, Jackson J L, Kamei J. Performance of the cuff leak test in adults in predicting post-extubation airway complications: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2020, 24(1):640. [6] Sultan P, Carvalho B, Rose BO, et al. Endotracheal tube cuff pressure monitoring: a review of the evidence[J]. J Perioper Pract, 2011, 21(11):379-386. [7] Carolyn J. La Vita. Airway management//Kacmarek RM, Stoller JK, Heuer AJ. Egan’s fundamentals of respiratory care[M]. 12th. Elsevier: St-louis, 2019:776-786. [8] Amanda M. Kleiman, Ashley Matthews Shilling. Airway Management Devices and Advanced Cardiac Life Support// J.M. Cairo. Mosby’s respiratory care equipment[M]. 10th. Elsevier: St-louis,2018:367-396. [9] Li J, Zong Y, Zhou Q, et al. Evaluation of the Safety and Effectiveness of the Rapid Flow Expulsion Maneuver to Clear Subglottic Secretions in Vitro and in Vivo[J]. Respir Care, 2017, 62(8):1007-1013. [10] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(6):524-543. [11] Li Y, Yuan X, Sun B, et al. Rapid-flow expulsion maneuver in subglottic secretion clearance to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study[J]. Ann Intensive Care, 2021, 11(1):98. Published 2021 Jun 24. [12] Dexter A M, Scott J B. Airway Management and Ventilator-Associated Events[J]. Respir Care, 2019, 64(8):986-993. [13] O'Neal P V, Munro C L, Grap M J, et al. Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency[J]. Biol Res Nurs, 2007, 8(3):202-209. [14] Depew C L, McCarthy M S. Subglottic secretion drainage: a literature review[J]. AACN Adv Crit Care, 2007, 18(4):366-379. [15] Wen Z, Zhang H, Ding J, et al. Continuous Versus Intermittent Subglottic Secretion Drainage to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review[J]. Crit Care Nurse, 2017, 37(5):e10-e17. 作者介绍
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