“伤寒脉浮滑”，无论太阳中风还是太阳伤寒，脉象显示，浮而且滑。浮脉呢表示病邪在表位的可能性大(参阅前期发表的《浅谈<伤寒论>脉法》之“浮”脉段讲解)。滑脉呢，脉形流利，津液及动力充足，属阳性证，与热相关。也就是说，脉浮滑是表里俱热。然而，“此表有热，里有寒”与“脉浮滑”所表示的脉理和证情不符，而且根据用药药性之石膏辛凉、知母甘寒来判断，此之“里有寒”是错误的。里若真有寒，当温之，岂有再用寒凉之？
“伤寒脉滑”上条已释。“而厥者”，脉象虽显示有热，但手足却冰冷。“里有热”，从“脉滑”和“里有热”分析，是表里俱热，.可手足却是冰冷的，这是“凡厥者，阴阳气不相顺接”现象。但它与“四逆散证”有区别。区别在于，四逆散证是因为气机被阻造成“不相顺接”(参阅前少阳病篇之有关第318条段落)而这里是因为热的被阻造成的。按理，热性膨胀，是难以受阻的，但往往因为“热极必反(即高热)”或者患者体质特异，造成“热深厥深，热浅厥浅”现象。
“三阳合病……遗尿”是一层意思。“三阳合病”是指太阳病、少阳病、阳明病同时合病，即有轻微恶寒、头项痛等太阳病见证之一或多见，又有“口苦咽干目眩”等少阳病其它见证之一或多见，更有“大便干硬结”等阳明病其它见证之一或多见。同时，又有“腹满，身重，不能转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿”这些症状。“腹满”类于阳明病，是气满还是宿食或是因为热暂不能确定。“身重，不能转侧”即身体感到沉重、向两边转来转去都困难"，这种表现是有“湿邪”的表现。“口不仁”即“口淡无味”，是胃肠功能障碍的表现，既可以是因为热造成的少阳病表现也可以因为寒或湿造成的太阴病表现，所以，也暂不能确定。“面垢”即面部显得脏、有一层垢，既可以是因为热灼伤津液，也可以是因为寒或湿郁积造成，所以也暂不能确定。“谵语”即讲胡话，是热造成的。“遗尿”即小便失禁，既可以是因为热造成也可以是因为机能不振造成，所以，暂也不能确定。
这里，又像第148条一样，症状多，好像杂乱无章，但运用归纳法和推理法和排除法稍加分析，简单明了。这里，仲景的辨证思路又一次跃然纸上，他是在用最原始的方法告诉我们应如何辨证。
——首选，有能确定的:有热象(三阳合病、谵语)、有湿象(身重、不能转侧)，即湿热合邪；有不能确定的:腹满、口不仁、面垢、遗尿。那么，症状虽多，但这些暂不能确定的与能确定的分别都有交集，而这些能确定的是湿热的表现，所以，可以推理出腹满、口不仁、面垢、遗尿也是湿热的表现——所以，症状虽多，本质是湿热合邪。
前面讲过，“汗乃心之液”，发汗会使津液大量流失，津液的流失会造成筋脉脏器无所养，轻的会局部肌肉筋脉痉挛，再重点就脏器失养，出现全身性功能障碍，更重的，影响到高级神经系统而讲胡话甚至昏迷。前一小段里本就提到“谵语”，已是伤了津液了，再发汗，不加重“谵语”程度才怪。
所谓“下之”，必是以苦寒之药攻逐病邪从大便而出。“热”邪虽有可下之时，但未到“热结”程度不可下；“湿”邪只能发汗不能下；同时，“下之”本身也可伤人津液。所以，下之后，手足无津液温养所以逆冷，津液受伤，仅有的一点热气上冲所以额上生汗，这是危证啊！
“若汗出者，白虎汤主之。”，“若汗出者”，一是说明有里热，二是津液未伤或伤得不重，毕竟有汗出，而且并非仅头部有汗。既然禁汗禁下，又没欲吐而从吐而解的表现，那该从何而解呢？——白虎汤主之。
知母甘寒，清热滋阴。"脾胃乃后天之本"，属土，万物之母，所以“知母”者"知胃为母"，可见其虽寒而清热但不伤胃。知母与黄柏配伍，知母知"后天之本"，黄柏坚“先天之本”，故知柏地黄丸中用之。敝人应用，若无知母，取张景岳意，用生地未尝不可。
石膏辛凉，解热凉血。张锡纯力主石膏用生石膏，孔伯华雅称“孔石膏”，俩人虽极倡石膏，并且石膏解热(如外显发烧、里显尿赤)及缓解牙痛有显效但“石膏妨胃”一说确是有嫌。方名“白虎”者，即取石膏之意。(《伤寒论》中还有诸如“大青龙汤”、“小青龙汤”、“真武(即玄武)汤”等的汤名，与此“白虎汤”均源于天文学“东与苍龙，西有白虎，南朱雀，北玄武”。)
“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，气上冲喉咽不得息者”，桂枝证必气上冲，桂枝汤里用桂枝，也必有气上冲现象，第12条“鼻鸣干呕者”之干呕就是气上冲。这里，气上冲得厉害，“不得息”，刚上冲之气还没有消失，下一波又来了，以至于呼吸困难。虽然气上冲、脉也有点浮象两点均有点像桂枝汤证，但头不痛，项不强，结合气上沖的程度判断，它不是桂枝汤证。那它是什么呢？——“此胸中有寒也”。这个“寒”指水饮，凡不能温化的水饮都是“寒”。寒在哪里？在上焦，即“胸中”，极有可能在上食道内。怎么来的？中焦的热顶冲上来的，所以，中焦的热连绵冲击着没有温化的水饮裹挟着气往上直冲喉咽，以至于呼吸困难。怎么治疗？可以酌情用瓜蒂散帮助涌吐，将这些水饮吐出来。
第324条，“少阴病，饮食入口即吐，心中愠愠欲吐、复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
“少阴病”，同第166条近似意思，，病形像少阴病，“始得之，手足寒，脉弦迟”，开始发病时也手足冰凉，脉象也显示动能不足的迟脉和有水饮的弦脉，但它不是少阴病。为什么？“饮食入口即吐，心中愠愠欲吐、复不能吐”。上之第166条是气上冲得厉害，这条比"气上冲得厉害"更厉害，以至于饮食入口即吐，总想吐却又吐不出来。言下之意，如果想吐而吐出来了(吐之有物，如痰涎等)就会缓解。“愠愠”一词表示，本质上也是热。怎么治疗？——一是不能用下法，下法违反了机体欲驱邪从吐而解的趋势，二是可以可考用瓜蒂散以帮助涌吐。
所以，本条着眼点在于，饮食入口即吐、而且如果吐了就会缓解的话，可酌选瓜蒂散治疗。如果虽然也想吐，但吐而无物，而且吐后并不觉得缓解，加上手足逆冷的话，就要用四逆汤。
“病人手足厥冷”也要与因为热引起的厥冷相区别。因为热引起的厥冷，同时会伴有感觉到饿却又吃不下，吃了就会吐出来，并且感觉到在上脘这个位置痞满不舒服，脉象也显示紧脉(是斗争激烈的实象)，这个可以考虑用瓜蒂散治疗。这个“厥冷”与前面讲到的白虎汤“热深厥深，热浅厥浅”要相区别，主要鉴别点是白虎汤证没有总想吐表现。这个与少阳病“喜呕”也要鉴别，主要鉴别点在于是否“吐之有物，且吐后稍舒”。
中医治病讲究顺势而为。因势利导有“四两拔千斤”的作用。机体驱邪是本能，驱邪自何路排出，机体本能最清楚。这虽朴素却最科学，在治疗过程中，对人体伤害最小、甚至零伤害。
这条简单。上面三条或许是病邪(主要是热邪)阻碍了气机、形成了痰水等病理产物，这条直接讲是“宿食”存在于上脘。那么，必然也有“心下满而烦，饥而不能食”、总想吐、所吐物为宿食、并且吐后稍舒这些并见症，也可以考虑用瓜蒂散治疗。
综合上述四条，辅以瓜蒂散方剂药理得出结论:瓜蒂散方证的本质是热证，实证，属阳明病。是"热邪"激动宿食、痰饮类在上焦(上食道内)而显总想吐的表现。需要与之鉴别的有三个方面，即一个是“气上冲”，要与桂枝证的气上冲(“干呕”)相鉴别；另一个是厥，要与白虎汤证的热厥和四逆汤证的寒厥鉴别；再一个是“总想吐”，要与少阳病的“喜呕”和太阴病的“干呕”相鉴别。涉及需要鉴别的方证有桂枝汤、白虎汤、四逆汤、大柴胡汤、小柴胡汤等方证。首要鉴别点在于“总想吐、吐之有物、吐后即舒”，其次在于“气上冲以至呼吸困难”，最后才是“厥”。
然后，通过临床收集的证据先辨寒热以定阴阳，即"凡热必阳，凡寒必阴"；有寒热错杂难辨阴阳者，暂不予置辨。进一步辨虚实。再进一步辨病位(表、里、半表半里)，辨了寒热所处的病位，结合虚实就辨明了六病(习称“六经病”)。有合病及寒热错杂者，寒多者属阴证、热多者属阳证。如此，阴阳难辨者也可分清。
阴阳既分，再辨方证。比如辨明是里、热、实、阳证，属阳明病，但涉及里阳热实证的方证很多，究竟是哪个方证呢？这就要进一步辨方证。辨方证就是先顺应机体本能选定众多相关方证，再通过比对相关方证的鉴别点与机体本能是否相符。完全相符者，即“方证对应”可原方取用；部分相符者，可予以加减化裁取用；不符者，不予取用。
瓜蒂一分(熬黄)，赤小豆一分(香豉热汤合之)。上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，稍作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。”
——凡失血、虚家，禁服。此禁服者，应该与禁汗者同，即咽喉干燥者、诸血家、淋家、疮家、衄家、汗家、渴家等。上述诸条文未言“主之”，而言“宜”，也是提示慎重之意，因为吐法虽是因势利导但毕竟裁伐正气、伤津耗液。
今天讲阳明病在上焦之“虚烦不得眠”证、肺痈证、结胸证。
第77条，“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗，吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊怅，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤
栀子14个(擘)，香豉四合(绵裹)
上二味，以水四升，先煮栀子得二升半；内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。”
中医治病，务必因势利导。即借机体驱邪之因机用药，有“四两拔千斤”之效'。反之，纵然理论再高深，均与“病”无关，其治亦为“误”、为“逆”。
人体水液代谢，脏腑理论体系责之于肺、脾、肾三脏，从功能而言，确是如此。饮入之水，入于脾，自化为唾，脾得肾之动能，蒸液上腾为“汽”，润泽周身。其入于心者，为汗，在肺的共同作用下，行于腠理；其入于肝者，通行血脉之中，达于目，为泪；其入于肺者，“肺如华盖”肃降而凝为液，多余的归于膀胱自小便排出。三脏之行令有个共同特点，那就是温通。"温通"一方面固然跟机能相关，而其调节仍在于“卫”，所以，有“卫出下焦”一说。卫的调节作用具体体现在“汗”和“小便”。在“汗”者，太阳病篇“营卫不和”段已有论述；在“小便”者，温病学派讲“通阳不在温，而在利小便”以及“提壶揭盖”即是明证。
那么，再来解释该条首句“发汗后……必吐下不止”。有一种病证，既有太阳病征象，同时，又有小便不利症状——这是“卫”失其职，造成了水液代谢失常。正确治疗应该是一方面助卫通阳，一方面利尿以去其滞，要双管齐下。这里，只发汗，是更透支“卫”能，所以，其滞不去，卫更无能司职，导致水液代谢更加反常。那么，人体本能为求自保，必拒而不纳，即“水逆”。若再次发汗，为一误再误，必“吐”(拒纳)不止。
第二句“发汗吐下后……栀子豉汤主之”，这里的“虚”是针对“发汗吐下”说的，是说，通过“发汗”表邪已不存在，通过“吐下”，胃肠已无积滞，而不是针对人体正气说的；“烦”是热造成的，“不得眠”是指烦的程度，“若剧者”是指烦甚的程度；也就是说，无论是发汗还是吐下，我们姑且不讲其治是否正确，就其现在临床表现来说，心烦是热，热扰神明“不得眠”，对应的治疗是用栀子豉汤清热去烦。
“若少气……若呕……”是针对并见症的化裁治疗。热盛则气短，会出现急迫的情况，得加甘草缓急；要是呕呢，加生姜。
“栀子14个……温进一服。”，栀子苦寒，清热去烦。豆豉咸平，解毒轻宣。栀子14个，擘开，香豆豉四合(即今30~35克)，以水四升(即今1.6斤)，先煮栀子得二升半(即今1斤，约500毫升)，再加入豆豉，煮取一升半(约300毫升)，分为二服，温进一服(即单次服150ml)。
“得吐者，止后服”，胡希恕根据临床讲“这个汤方临床常用，凡是胸中说不上来的烦躁都可以用，也从来没见过服后吐过的”。
该条要点，心烦不得眠，用栀子豉汤主之。
再讲“肺痈”证。
肺痈，即是邪热内陷于肺脏，可由表证失治转化而来。其治，初用苇茎汤清宣肺热，兼表者合汗法；次用桔梗汤吐脓；再次用葶苈大枣泻肺汤泻痈胀；再次用皂荚丸泻胶痰。
肺痈证最显著特点:有(感冒)发热病史，咳嗽胸痛，吐脓痰黄粘，喘息、严重的伴有呼吸困难。
苇茎汤组成:苇茎60克，薏苡仁30克，冬瓜仁60克，桃仁24克。
苇茎，或以芦根代之，均甘寒，清热养阴。
薏苡仁，淡凉，解毒渗湿。
冬瓜仁，甘凉，解毒排脓。
桃仁，苦平，润血逐瘀，滑肠平喘。
桔梗汤组成:桔梗8克，生甘草15克。
桔梗辛苦平，宣肺利咽。
葶苈大枣泻肺汤组成:葶苈子10克，大枣6枚。
葶苈苦寒，泻肺祛痰。
皂荚丸组成:皂荚为末为丸，每服1~2克。
皂荚辛温，清肺涤痰。
肺痈之治，可参阅《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇和痰饮咳嗽病脉证治第十二篇
下面讲结胸证。结胸证分大结胸证和小结胸证。
结胸证无论大小，其本质是热邪为患。与痰勾结者，为小结胸；与水互结者，为大结胸。
第138条“小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
小陷胸汤
黄连一两，半夏半升，瓜蒌大者一枚
上三味，水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分溫三服。”
“心下”部位是指上脘。热炼液为痰，痰热互结虽然在上焦但波及中焦，“按之"，痰热弥漫，"则痛”。脉浮，有热象，脉滑，血气实，故用小陷胸汤“主之”。
单剂，3煎/日量，黄连5g，半夏12g，全瓜蒌45g。
黄连苦寒，清心泻热燥湿。
半夏辛苦温，化痰燥湿降逆。
全瓜蒌苦寒，清热化痰，解渴养阴。
第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
大陷胸汤
大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去渣，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。”
“伤寒六七日”是约略之数。上焦素有水饮未化，随着疾病的失治或误治，热邪内犯，水饮更不能化；两邪相合，攻击上焦，波及中焦、下焦。“按之石硬”者为实征，甚者拒按，更甚者，虽不按亦痛胀之不可忍，终日呼号。相关伴随症状可有，不能食，不欲饮，汗出、大小便异常等。
大黄六两(今90克)，芒硝一升(今70克)，甘遂一钱匕(今1~2克)，以水六升(1200ml)，先煮大黄取二升(400ml)，……温服一升(200ml)。
剂重量大，今人或不接受，裁为:大黄20克，芒硝10克，甘遂1.5克。宽水久煎大黄取其味，烊芒硝，入甘遂末。
服药反应:可吐浓痰；必利。“得快利，止后服”。
服药不良反应:心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。救逆法:党参15g，黄芪10g，饴糖50g，速进连服。
大黄苦寒，泻热逐毒。
芒硝咸寒，软坚祛热。
甘遂苦寒有毒，聚水祛水。甘草与之相反，若制其毒，大枣与配。
本期重点散而多，主记:
1、心烦不得眠之“栀子豉汤"，栀子苦寒，豆豉咸平。
2、小结胸之“痰热互结”，黄连、瓜蒌苦寒，半夏辛苦温。
3、大结胸之“水热互结”，疼痛拒按，大黄苦寒，芒硝咸寒，甘遂苦寒。
辅记:
1、苇茎汤，苇茎甘寒，薏苡仁淡凉，冬瓜仁甘凉，桃仁苦平。
2、桔梗汤，桔梗辛苦平，生甘草甘凉。
3、葶苈大枣泻肺汤，葶苈苦寒，大枣甘平。
4、皂荚丸，皂荚辛溫。
中医入门之阳明病(四)
阳明病之在中焦有渴证、痞证、发黄证。
渴，是自感口渴，拿仪器是测不岀来的。"口"虽在人体整个消化道最上端，但口渴的实质是中焦运化失职致人体组织缺水，故归于中焦病证。
分两种情况讨论。一是因为人体机能不振，出现某些或部分功能障碍，影响了体内水液代谢。二是因为内热，伤津耗液，缺水表现。总之，人体味觉或感觉系统就像传感器，口渴，是自救信号灯在闪烁，不容忽视。这里，我们讨论口渴，是阳明病口渴，是因内热而致缺水的口渴，有个判定要点，即凡因内热引起的口渴必喜饮凉水。轻微的，饮水即缓解；稍重的，频频饮水可缓解，当酌与药物干预，如前篇所述白虎汤证即是；严重的，“大烦渴不解"，非药物干预是不行的，"白虎加人参汤主之"，可参阅第26、168、169、170条及《金匮》痉湿暍病笫26条。
为便捷计，兹集要点如下:
大烦渴不解、口干舌燥者，可出现在汗、下后或暑热天，用白虎加人参汤主之。
通研仲景文章，凡内热致渴或津液不足者，人参必用，故人参不专为“补气”而设，乃直补津液之品。
前文白虎汤及人参药性均已讲过，兹不赘述。
痞，是自感胃脘部(上脘)痞塞不通，有食欲但却又吃不下，似有物阻塞，按之却又无物、无异感。
痞的实质是人体上中下三焦不通，主要表现在中焦。
人体三焦不通可有两大类五种情况:一类是上热下虚或上热下寒，表现为少阳病(小柴胡汤证)或厥阴病；其中上热下寒又分上吐下利之霍乱证(从太阴治疗用理中汤)、乌梅丸证和上吐下闭之关格证。另一类是纯热证。
这里讨论的是阳明病纯热证——气痞。
气痞是热病进展期的纯热证，虽未伤津耗液致缺水状态，但因热产生了无形的“气”，阻塞了三焦的通畅。笫154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”是气痞的主治法。
大黄黄连泻心汤
折算后剂量:大黄10g，黄连5g。以麻沸汤浸二味十分钟，取汁，分两次服之。
麻沸汤，即清水即将达沸点时，锅底或壶底有气泡遍布并开始上腾时之水。
记忆:大黄苦寒，推陈至新；黄连苦寒，泻热燥湿。
发黄，是指皮肤发黄，或兼尿液乃至眼巩膜发黄，是体征，客观存在。
现代医学解释发黄的机理大致为肝脏(人体最大的腺体)分泌的胆汁阻塞或溶血形成，可出现生化指标之胆红素异常，但肝脏为什么会分泌黄色的胆汁，并未有“科学”的解释。
中医认为，凡热必与“火”性相联，为红色；红色有发扬之性，再与“湿”结合，转淡为黄色；黄色乃脾之本色，而脾为后天“食”之本，此与现代医学“胆汁是消化液的一部分”似乎有相通之处，所以，发黄必与湿相关、与脾(解剖学上的胰腺、肝脏、脾脏)相关。
同时，发黄分三种情况讨论。
一是瘀血发黄，血色赤，人是热血动物，或与热相关，其显著表现为皮肤、巩膜发黄、记忆力减退，定时发热，若未致内热、尿液可不发黄。
二是寒湿发黄，必与机能不振相关，其显著表现为皮肤发黄而暗、无热感、或利而畏寒、巩膜尿液可不发黄。
三是湿热发黄，就是这里阳明病讨论的内热与湿勾结的发黄，显著表现是皮肤、巩膜、尿液鲜黄。第236条“阳明病，发热，汗出者为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”是其主治法。可参阅笫26O条及《金匮》黄疸病笫13条。
茵陈蒿汤
折算后剂量:茵陈30g，栀子5g，大黄10g。日三煎三服。
服后，"小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也"。
记忆:大黄苦寒，通腑排毒；栀子苦寒，泻火除烦；茵陈苦凉，清热去黄。
综合该篇记忆点:
大黄苦寒，推陈至新；黄连苦寒，泻热燥湿；茵陈苦凉，清热去黄；栀子苦寒，清热除烦。
同为苦寒之品，何以功用不同，以后会有专论。
学习跟建房子一样。今天抄个方、明天记味药、后天读一段论是在自我摸索，不免断章取义、不成体系。现成的学术体系是图纸，按图施工，工期在望。先打基础，再立框架，后封墙、装璜。所以，现在筑基阶段(入门)，但以基本、肤浅，能理解为上，若诚能依言而行，善即大焉，不可贪多不化。
正版的官方教材，恕我直言，有关西医，无可厚非；有关中医，遑论误人。
中医入门之阳明病(五)
阳明病之在下焦有大便硬证、利、小便不利证、血证。
先讨论大便硬。
大便硬的实质是内热伤津耗液，致肠道肠液缺少、失去润滑再兼粪便干燥则排便困难、多日不便而毒素堆积甚而影响人体高级神经系统异常。
可由太阳病转化而来、也可由少阳病转化而来、亦或平日嗜食辛辣、体内蕴热有余而来。
根据病情轻重，可予大黄甘草汤、调胃承气汤之调和法，麻仁丸之润下法，小承气汤、大承气汤之攻下法。
如何判断各方证适用呢？首要一条是判定“内热”，即前文“胃家实”(大便硬)，以及有无太阳病、少阳病和阳明病"外证"病史。再就是通过辅证"口燥咽干"等判定。
另外，大便硬与大便难是有区别的。大便硬可必然大便难，而大便难不一定大便硬；若为机能不振，胃肠推导无力也可表现为大便难(多为老年人或久病体弱者，现代有芪蓉润肠液可推荐治疗)。
方名"承气"者，排下焦之结滞、浊气，以承续中、上二焦之新食、清气。“六腑以通为用”，不大便则阻碍了人体整个气机的正常运行，久之则气将不续(死亡)矣，故虽是攻下法却是“承气"之上策。
对于初学者，病情微甚的鉴别虽有一定难度，但只要判定内热及津液状态并掌握各方剂药味特性即可应用。当然，"药者如兵"，是双刃剑，三思而用。
第2O9条“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。”
该条有多重意思，如下:
1、燥屎征:①多日不大便②手足心冒汗不止③定时(日晡所，即黄昏时分)发热④头阙上(两眉间上，正额头中)痛⑤命门处可有疼痛并放射至右侧(或左侧)脾枢(当屁股大关节处)及膝部不利索⑥可有幻觉及讲胡话现象。(可参阅敝公众号专论《大承汤方证》)
2、治病应胆大心细，(针对燥屎征)，若认证疑似，先以轻剂(小承气汤)试探。
3、下之过重，会伤及中阳，为逆证，有饮食的改变(胀满不食，饮水则哕)。根据逆证轻重，可予调和、理中法。
敝人依据应用经验，各方证应用要点小结如下:
1、大承气汤
大黄15g，厚朴30g，枳实15g，芒硝7.5g。煎取汁，"分温再服；得下，余勿服"。
应用于实、热、燥、坚证，具体表现为肠道有燥屎征(如上述)、舌苔可黄燥甚而起刺、脉象有力等。
该方证可参阅第208、209、212、215、217、22O、238~242、251~256、320~322条及《金匮》痉湿暍病13、腹满寒疝宿食病21~23、呕吐哕下利病37~40、妇人产后病1、7，共30条条文之多。
2、小承气汤
大黄15g，厚朴7.5g，枳实10g。煎取汁，"分温再服；初服当更衣，不尔，尽饮之，若更衣者，勿再服之"。
应用于实、热、燥证，可为大承气汤的试用剂，具体表现为疑似燥屎征但不坚、舌苔虽黄燥但不起刺、脉象有力等。厚朴与枳实用量减少及不用芒硝，可明显缓于大承气汤。
该方证可参阅第2O8、209、213、214、250、251、374条及《金匮》呕吐哕下利病41、附方(一)。
3、麻仁丸(有成药)
麻仁、芍药、枳实各120g，厚朴30g，杏仁80g，大黄250g。"蜜丸如梧桐子大(黄豆大)，饮服十丸(3~5g)，日三服；渐加，以知为度"。
应用于肠液缺少不润而大便虽干不硬的证候。与机能不振的大便难只有细微的差别。
该方证可参考第247条。
4、调胃承气汤
单剂折算量:大黄10g，炙甘草5g，芒硝3~5g。煎取汁，少量频服。
应用于虽內热不甚但影响到胃的正常功能，如出现腹胀满、愠愠欲吐、不大便、不思食等轻症。
该方证可参阅第29、7O、94、1O5、123、2O7、248、249条。
5、大黄甘草汤
单剂折算量:大黄10g，炙甘草5g。煎取汁，分温再服。
应用于胃有微热并虚而不纳致吐证。
可参阅《金匮》呕吐哕下利病17条。
诸药味应用要点分析:
1、用炙甘草者，以炙甘草甘温，有缓急迫作用，而大、小承气汤是要急下，故不用；大黄甘草、调胃承气汤是取调和之意，故用之。
2、用芒硝者，以其便坚、或有燥屎，取其咸寒而润坚之意。
3、用大黄者，以其内热、毒素积聚，取其苦寒攻下之意。大黄之用，单剂量至少8g通大便，6~8g清热，3~6g利尿，单侧躯体不利，稍佐大黄会增效。张景岳将大黄列为"药之四维"之一，足见其功用。四维者，"天有四维，地分八方"，古意，顶天之四柱也。
4、用枳、朴者，以其胀满。胀者，多为气，按之如按汽球、不痛；满者，可为宿食，按之绷急、石硬或痛；俗语"胀满"往往相连，语义含混。治疗上，无论是气还是食，必导其气，气行则宿食亦行，只不过在用药时，剂量有侧重。厚朴苦温、宽中消胀，枳实苦凉破气，合用有峻逐气下之功。大承气汤者，枳朴倍之、兼有芒硝之咸，较之小承气汤者，力峻多倍。
凡上述方剂应用，除参阅涉主方证条文外，亦可参阅第66条厚朴生姜半甘参汤、《金匮》腹满寒疝宿食第11条有厚朴三物汤及《金匮》痰饮咳嗽第26条有厚朴大黄汤。
记忆:大黄苦寒，推陈至新；芒硝咸寒，润下积滞；厚朴苦温，宽中理气；枳实苦凉，破气消滞。杏仁苦温，润肺肃降；麻仁甘平，润肠通便。
再来讨论利。
利，是指大便溏稀、或如水、或赤白、一日多次、甚而便意不停。
利，也分两种情况讨论。一种是内寒不能熟谷致利。一种是内热激越致利。
这里讨论阳明病内热之利证。内热之利证必便后“下重”，即肛门坠胀不适。
阳明病内热伤津耗液而致“胃家实"、即大便难是多见常发，然何以致利？——其本质是湿与热勾结在下焦。
中医认为，湿有内、外之分。外湿即指空气湿度大，当超过人体承受能力时，可为“邪”而攻击人体。内湿是指人体内不能被机能汽化的“水饮”，属垃圾。当内湿与随着病程演化而产生的内部“热邪”互相勾结时，会形成新的致病“邪”——湿热。就其湿热本性而言，内外邪都一样，即湿性重滞不化、热性上炎并耗液伤津。那么，这种湿热合邪攻击人体中焦则发黄、攻击人体下焦则必利。
湿热致利，根据致病反应不同有两个主治方。一个是本来为太阳病而误用下法，表邪内陷与内湿勾结致葛根芩连汤证。一个是病邪沿序(太阳→少阳→阳明，或太阳→阳明，或少阳阳明)演化的内热与内湿下迫而致白头翁汤证。
葛根黄芩黄连汤
葛根30~60g，黄芩、黄连各5~15g)，炙甘草10g。煎取汁，分温再服。
葛根甘寒，清热解毒；黄芩苦寒，清热凉肺；黄连苦寒，清热燥湿；甘草甘温，缓急和中。
有关葛根，多讲两句。
葛根有柴葛和粉葛之分，入药多用柴葛，粉葛为优良食品葛粉之原料。《神农本草经》讲其"治身大热，消渴"，平素胃寒(胃缺乏温煦动力)者不宜，因胃寒容易聚水，小半夏汤宜。葛根难溶于水，常先煎。葛根功用，既解肌又治下利。下利能通过“解肌”来解决，现代医学似乎无法解释。中医认为，下利虽可因寒热引起但本质是气血的不调和，能通过调和营卫，促进气血协和。桂枝汤中桂枝是偏于提振卫气，以“卫气不共荣气谐和故尔"(笫53条)，此之葛根的解肌作用是通过清营热，以营不与卫和。葛根汤、桂枝加葛根汤中，葛根与芍药同用，则桂枝(助卫解肌)既有芍药的监制又有葛根(清营解肌)的协同。所以，葛根解肌也好，治下利也好，皆是通过甘寒解毒来解决，而且，其下利，还有个病程特点，即有表证误下病史。一定程度上，葛根与石膏有部分交集，石膏虽名为“白虎”但除清热之外也有解肌作用。特别注意，葛根与石膏，高龄、胃寒者慎用(新安名医马继松语"孤盏残阳，用石膏者，微风即息")。
白头翁汤
白头翁7.5g，黄柏、黄连、秦皮各10g。煎取汁二升，"温服一升，不愈，更服一升"。
白头翁苦寒，凉血止痢；黄柏苦寒，清热燥湿；秦皮酸寒，清热燥湿。
记忆:葛根甘寒，清热解毒；白头翁苦寒，凉血止痢；黄柏苦寒，清热燥湿；秦皮酸寒，清热燥湿。
小便不利
小便不利，是指小便少、或小便无，或小便频、或小便多，总之，小便异常。
也分两种情况讨论。
一种是因为寒，"天热多汗，天冷多溺"，本质是“卫”在努力工作以御寒。因寒致小便不利者，大多数尿多、清白而长、喝多少尿多少。
一种是因为热，导致泌尿机能障碍，大多数尿虽频而尿少、尿涩，尿急，尿痛。
小便不利的机理较复杂，按脏腑理论所言，病变表现虽在下焦，但与上焦乃至全身亦有相关。实践中，单纯的内热所致(如泌尿系感染或结石形成)虽常见，但仍不排除有兼证，如兼太阳病等。
小便不利，之用利尿药味，除津液严重亏虚者外无论寒热或有兼证皆可酌用。
津液严重亏虚者，是指内热甚极致便硬而烦渴不解者，经汗、下(尿)后肌内痉挛或目直神昏者，热病后期肤色燻黄如烤肉者等。
“汗、血、精、津、液”同源。尿，虽是津液，或为废品，但高频利尿必伤血，故禁忌同汗法。
第223条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”是讲小便不利的主治法。
此之"渴欲饮水"是指渴而饮凉水可暂缓而非烦渴不解，当与津液严重亏虚者鉴别。
猪苓汤
猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各一两(15g)。右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消。温服七合，日三服。
折算后的剂量，为各5g，太轻，也许是从保护津液角度考虑，但敝人根据应用，折中一下，各10g为宜。
该方中用阿胶，阿胶甘温，取其入血以护血，避免利尿伤血。
记忆(常用利尿药味):
①淡平药味:猪苓、茯苓等；
②甘寒(或凉)药味:泽泻、滑石、薏苡仁、车前子等；
③甘温药味:白朮，阿胶等。
瘀血证
所谓瘀血证，是指人身血液凝于某局部不行或血液虽行但有凝块存在，总之，血行不畅。
瘀血证全身都有，何以列于下焦？因为血味咸沥下，瘀血以下焦多见。
据近代唐容川《血证论》观点，瘀血成因可“因寒而凝”，久之固结；可因"热煎液枯"，谓之干血。
敝人附议，无论寒热致瘀不行，久之即为死血，在肤为甲错斑痣，在内为癥痼瘤癌。
此处讨论阳明病，大多数按“内热”论，而事实上，瘀血与痰饮水湿一样，同为病理性产物，为寒为热，没有本质区别，其为病，不论在于身体何处，虽见症不一，但务必除之为快。
瘀血证判断
1、瘀血征:
局部水肿、淤紫、疼痛或静脉怒张(舌下静脉深紫显著)、舌有淤点、唇色深暗、指节青紫，肤色暗黄等。
2、症状:
①少腹满(或急结或痛且触之甚)而小便利、大便易；
②记忆力减退，失眠，或情绪如狂，甚或发狂；
③定时发热(至其年月日时、或昼轻夜重)；
④一过性眼冒金星或头晕或某处刺痛，心裂痛彻背；
⑤妇人月经前期腹痛乳胀痛等。
另外，妇人不孕(卵巢囊肿、输卵管不通等)可关联诊断。
根据瘀血证的轻重，缓剂有枳实芍药散、桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸、抵当丸，重剂有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等。
将枳实芍药散列于逐瘀剂，是因“破气即是耗血”，仍是源于中医“气血一体"论。同时提示，瘀血证，不光有逐瘀法，还有化瘀法。而化瘀可通过温阳、理气活血、补血等法兼用。
1、枳实芍药散
枳实烧令黑，勿太过，芍药等份。右二味，杵为散，服方寸匕(1.5g)，日三服。
2、桂枝茯苓丸
桂枝、芍药、茯苓、桃仁、丹皮各等份(参考量:15g)。末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。
3、大黄䗪虫丸
大黄40g，黄芩3Og，炙甘草45g，桃仁、杏仁各8Og，水蛭、蛴螬、虻虫、䗪虫各20g，干漆15g，芍药60g，干地黄150g。右十二味，炼蜜为丸如小豆大，酒饮服5丸(2g)，日三服。(现市场有成药)
4、抵当丸
水蛭、虻虫各5g，桃仁10g，大黄45g。上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血，若不下者，更服。
5、桃核承气汤
桃仁4g，大黄12g，桂枝、炙草、芒硝各6g。日三服，当微利。
注:今人书"炙甘草"为省笔计，多略为“炙草”。
6、抵当汤
水蛭、虻虫各5g，桃仁4g，大黄15g。日三服，不下血，更服。
7、下瘀血汤
大黄30g，桃仁10g，䗪虫10~15g。以清酒煎，顿服之，新血下如豚肝。
下瘀血汤之猛，在于清酒，即米酒。仲景时代，尚无烧酒及酊剂。酊剂即现代高度白酒浸取汁。
诸方剂中，须记忆的药味药性如下:
水蛭咸平，䗪虫咸寒，虻虫咸凉，蛴螬咸温；干漆苦温，桃仁苦平，杏仁苦温，丹皮苦寒。
现代药物学研究，能突破血脑屏障的药物只有水蛭和川芎，故脑复通、心血康等药物中均含水蛭，胶囊剂直接填装水蛭粉，而水蛭的每日剂量又不能超6g，超量致血凝异常，所以，水蛭既是常用药也是风险药。敝人借鉴国医大师李玉奇用“水蛭炭”经验，或可商榷。
虫类药应用，推荐大家参阅朱良春《虫类药认识与应用》。
综合该篇记忆点:
苦寒(或凉)药:大黄、黄芩、黄柏、白头翁，丹皮，枳实；
苦平药:桃仁；
苦温药:杏仁，厚朴，干漆；
淡平药:茯苓，猪苓；
甘平药:麻仁(含油脂)；
甘凉(或寒)药:泽泻，滑石，薏苡仁，车前子，葛根；
甘温药:白朮；阿胶；人参，炙甘草；
咸温:蛴螬；
咸平:水蛭；
咸凉(或寒):䗪虫，虻虫，芒硝；
酸寒:秦皮，芍药。
本篇记忆的药味有点多，归类法可省力。当方剂的综合应用有基础后，会有所释放。理论学习的目的是为了指导临床，临床的积累才最重要。坚持一下，突破瓶颈，会有不一样的天地！
至此，就跟讲故事一样，三阳病的脉络已大致讲完，下期作个小结。
