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78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 简句：伤寒五六日，大下后身热不去，心中结痛未欲解，栀子豉汤主 （1）、曹家达《伤寒金匮发微》：皆因液虚之后，津液不能外出皮毛，标热留而不去；盖在外之标阳，以汗液和之则散，然液亏之人，又不能用发散峻剂，故但用香豉；津液内亡，是生里热，气壅上膈则胸中窒，甚则心中热；但病后余热与实热不同，故用栀14枚足也。 （2）、柯琴：轻于结胸，重于懊侬。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用本汤则火郁发之也。 （3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：承气汤证为阳实，白虎汤证为阳虚，后皆仿此。心中结痛为胸部组织干燥（如食道炎等），用此方。 （4）、简明伤寒杂病论校注及临床应用：心中结痛者，心中如有物支撑而痛。……较诸心烦、胸中窒等证为重。……冠心病、心绞痛而有热象者，或心中热痛者，都有一定疗效。 （5）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：下后身热已去而结痛者，结胸也，可从结胸治之。下后身热不去，利犹未止而结痛者，过下里寒也，可用栀子干姜汤治之。下后利已止而结痛者，多属虚热，栀子豉汤治之。本方所治之胸痛，无论从哪方面检查，都没有寒证表现。陆氏认为是噎膈（食管炎癌肿）之类，我认为不符合本证。 （6）、倪海厦《人纪》：心中结痛者,不是心脏痛,是胃里面难过,也就是胃痛,伤寒论里面讲心就是胃,讲胃就是肠。刚刚讲的汤剂都是病后调理用的,不是用来治病的。 （7）、聂氏伤寒学：热扰胸膈，气血不利……“胸中窒”，郁热之邪，影响胸中气机不畅，不仅是郁热而且有气机不畅，但在气分，并未影响血分，“大下之后，身热不去”，但不见恶寒，邪已化热入里，……“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。比之“胸中窒”更为重，心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛几症，可以看作是轻中重不同类型。仲景以栀子豉汤清宣郁热，既不加香附、枳壳理气之品，也不用丹参、郁金等活血之物，卓见非凡，可供效法……表邪入里，途径尤多，传入本腑为蓄水、蓄血；传入阳明为白虎、承气；传入少阳为少柴胡；外邪入里，郁于胸膈则为本证……心中懊侬（火热初郁）——胸中窒（火郁气滞）——心中结痛（火郁血滞）……病毒性心肌炎之胸闷胸前区痛，心悸等类似于此，据此常于肺炎、心肌炎中加入栀豉。 （8）、程知：阳邪内结，则以陷胸攻之；阴邪内结，泻心汤开之，虚热上烦，栀豉涌之，未经下，胸中多瘀，瓜蒂吐之，已经下，胸中虚烦，栀豉吐之…… （9）、恽铁樵：是方汗后一日半日间事 （10）、冉注伤寒论：经论仍主栀豆，不从内外着手，而从上下着手，交媾坎离，即济水火，和其上下，即和其内外，和其内外，愈以和其上下，……胸中窒是虚，心中结痛是半虚半实，上条烦热是热在内；本条身热，是热在外。胸中是浑言其全，心中是专指其所；或位胸中部位较高，心中部位较低，非是，结胸痛在心下，亦称胸，膈膜以上，均是胸中，何分高低。……上五苓证为太阳化水，此栀子证为太阳化热，故二证或兼太阳残余， （11）、徐灵胎：盖小陷胸汤，乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸；盖泻心汤，乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心；古人治病，非但内外不失毫厘，即上下也不逾半分。 （12）、周禹载：豉，主头痛烦闷，温毒发斑，得葱则汗，入盐则吐，得酒则治风，得薤则治利，得蒜则止血，生用发散，炒用止汗，为足太阳经表药，虽有散邪之方，终为五谷之属，非若他药专主表散，毫无禆益者可比，故以治汗吐下后表散 （13）、刘绍武《伤寒论阐释》：栀子豉汤证必须经过汗，经过下之后才能证实为栀子豉汤证，一得病出现者很少，是标准的少阳病， （14）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：胸中结痛，身仍发热，外无表证是身热由内热引起……与结胸类似，然结胸按之心下石硬，痛不可近；与小陷胸汤相似，然小陷胸汤证乃心下痛，今结痛在胸中，部位不同…… （15）、伤寒论现代解读：栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。 从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。 药物药理作用 淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。 （15）、陈亦人《伤寒论译释》：本证的身热乃胸膈郁热烦蒸于外，与里相对来说是外表亦有热，而决不同于表证，必须明确区分…… （16）、李克绍《伤寒论语释》：心中结痛：胃脘部有结塞疼痛的感觉。……可见未下之前不是身无大热，而是身热仍在，这样，即使出现里证，也应当先解表，后攻里，或用大柴胡汤之类表里双解，决不可径用下法。……本证已出现结痛，可仿小陷胸汤证意，加半夏、瓜蒌实等为宜。 （17）、新世纪伤寒论讲义：辨证要点：虚烦不得眠，心中懊侬，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。病机：热扰胸膈。治法：清宣郁热。方：栀豉汤。……此证心中结痛，只用栀豉，稍嫌力薄，酌加理气开结之品，如瓜蒌，陈皮，枳实之类。 医案：心悸——某，男，13岁，一周前感冒发热，服药后好转。5天前晚发热又起，服前药热不退，且见心烦、心悸、眠差，体温37”8，心率132次/分，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大，一度房室传导阻滞，T波低平，诊为病毒性心肌炎。予青霉素、维C、ATP、辅酶A，治疗3天，症状不减。刻诊：发热，心烦闷，心悸眠差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，苔薄黄，脉数，邪热内羁，热扰心神，治宜清宣邪热，宁心除烦。方：栀10豉15姜3竹茹6，3剂，心烦，心悸，恶心呕吐减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，上方加怀山15内金6，2剂，心烦心悸恶心呕吐止，饮食渐增，复查心律为窦性心率，予一味薯蓣饮。（陈明《伤寒名医验案精选》） （18）、医案：湿热内阻失眠——男，40岁。失眠7月，身倦无力，口腻无味，纳差，胸脘痞闷，尿黄而短，入夜心烦内乱，辗转难眠，甚或彻夜不眠，脉濡数，苔白腻，湿热阻于中宫，心肾不交，方：豉12炒栀12米仁15杏9半夏9带皮茯苓18厚朴9藿香9佩兰9芩9豆卷50鲜荷叶半张，3剂——《熊寥笙医案》 （19）、李心机《伤寒论通释》：本证“结痛”之心，不是“心动悸”之心，而是“心中饥”之“心”，是指胃脘而言。胃脘部不仅有搅扰纠结、嘈杂灼热，而且有疼痛的感觉。 医案：老妇，持续高热（39℃～40℃）4天，曾用解热镇痛药肌注，热略退而复升，继用青霉素两天，热仍不退，伴头痛微恶寒，咳嗽吐白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣能。惟栀豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤（去姜枣）三方合方一剂——俞长荣医案。 （20）、刘渡舟：热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。 （21）、胡希恕：这也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，五六日表不解，还得解表啊……但是我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过，是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。……他写的心中，不是心下，不是胃 |
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