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案例一 水肿 马某，男，80岁，221年9月15日初诊。双下肢膝以下及颜面浮肿一月，西医全面体检无阳性发现，服利尿剂后缓解，停服利尿剂水肿如故，平时怕热。自汗，纳可，睡眠正常，大便二日一行，偶有便秘，夜尿5次，舌质红，舌体胖大，苔薄白，中后部白腻，脉细涩。辨证为大气下陷，气不流津，治以升陷汤加味，方药：生黄芪30g，知母10g，升麻10g，柴胡6g，桔梗10g，党参15g，山萸肉20g，肉苁蓉30g，桑叶20g，炒枳壳15g，瓜蒌30g，木香6g，瞿麦10g，车前子10g，7付水煎服。一周后复诊，颜面水肿基本消失，双下肢水肿明显减轻，纳眠可，入睡后胃有泛酸，烧心，大便二日一行，大便粘腻，排便不爽，夜尿5次，舌尖红，苔薄黄，脉细，继以前方加黄连10g，吴茱萸6g和胃制酸，益智仁10g，乌药10g益肾缩尿，14付水煎服，病情明显改善。后来以升陷汤为基本方加减治疗2月余，颜面及双下肢水肿全部消退，体质转佳，疾病康复。 分析：《金贵要略·水气病脉证并治第十四篇》提出水汽病的治则“大气一转，其气乃散”。张锡纯提出：“大气虽在膈上，实能斡旋全身，统摄三焦。”大气主持一身之气，其气不足导致水液代谢障碍，水湿内停，水为阴邪，其性趋下，发为水肿。运用升陷汤补补益大气，使其发挥正常的斡旋气机，调解水液代谢的功能，水肿自然消退。 案例二 眩晕 魏某，男，53岁，2021年10月28日初诊，间断头晕3个月，加重伴乏力，气短2周来诊。 患者为某外资企业中层干部，平时工作压力较大，生活不规律，近3个月来头晕，头昏沉，神疲倦怠，近2周头晕加重，乏力，气短，说话稍长就觉气不足以息，胸闷，后背犹压重物，平时脾气急躁易怒，怕热，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。既往高血压病史6年，自服降压药物控制平稳。辨证为大气下陷，肝经郁热，予升陷汤加味：生黄芪30g，生晒参10g，知母10g，桔梗10g，升麻10g，柴胡10g，玄参15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，白蒺藜9g，沙苑子9g，炒栀子10g，炒枳壳15g，郁金10g，7付水煎服。药后患者头晕，气短、乏力明显好转，精神转佳，效不更方，继服14付而痊愈。 分析：《黄帝内经集解》中有“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”[1]若宗气不足，则一身之气皆受影响，心肺功能也不能得以正常发挥。心肺无以鼓动气血运行至脑部，而出现“上气不足，脑为之不满，耳为之苦呜，头为之苦倾，目为之眩”发为眩晕之症。《医学衷中参西录》中“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚呼吸即觉不利。而且肢体痿懒，精神昏馈，脑力心思顿减。”本案之眩晕非风眩、非血虚，而是宗气虚所致。以升陷汤升举宗气，兼加清肝经郁热，疏肝解郁之品，疗效满意。 个人体会： 张锡纯依据《内经》的“大气”观点，结合李东垣中气下陷的理论，进一步升华提出了 “大气下陷”的理论，认为“大气”即是宗气，较中气范围更广，其原以元气，养以水谷之气，居于胸中，主持一身之气，创制了升提大气的著名方剂升陷汤。升陷汤以黄芪为主药，黄芪既善补气，又善升举固托，其性稍热，以知母凉润制之，以2:1的比例配制，有“行云布雨”之用；柴胡为少阳之药引大气上升于左，升麻为阳明之药引大气上升于右；桔梗为药中之舟楫，载诸药上达胸中为向导。升提药、引经药用量较小。本方是一首益气升阳的有效方剂。大气下陷，诸气及周身血脉失其统领，气血运行失常，水液代谢失司，就会出现气虚、气陷、水停等一系列病症。升陷汤为临床治疗杂病的常用方剂之一，应用范围很广。临证时只要治病求本，抓住其适用的基本病机大气下陷证，不拘病种，灵活化裁，加减运用，收效明显。 |
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