 “医保个人账户有病的不够用，没病的不能用，存在保障功能不足、共济性不够，减轻负担效果不明显等问题，改革势在必行。”4月22日下午，国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫这样说。 陈金甫所说的这一“改革”已经提上议事日程。4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。 《意见》提出：职工医保个人账户将可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 也就是说，今后医保个人账户里的钱，可以供家人看病、买药使用。 “共济保障机制” 只是医保制度改革的一个小小的突破。陈金甫强调，医保的整体改革核心，是从“原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变”。 但外界对于“个人账户共济保障”的理解，却不尽相同。有不少人认为，改革后个人账户会减少，影响自己的待遇。 关于这个敏感话题，陈金甫在发布会上直言不讳的表示：“如果改革到位，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。换句话说，基本上每个人新的计入都会少。” 陈金甫对此解释为：如果我们每个人都把筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那这没有共济保障作用。 共济保障是医保制度一项大的调整，如何正确理解这一制度，关系到我们每一个人的今天和未来。 多发病、常见病门诊费都可以报，支付比50%起步 从2020年8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》开始，“共济保障机制”就频频出现在各类中央级的文件中。 4月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全“职工基本医保门诊共济保障机制”，减轻群众医疗负担。 提出这一机制的原因，陈金甫在4月22日的发布会上说的很明白：“个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大。” 中国已建立世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网络。尤其是从1998年城镇职工基本医疗保险制度建立开始，20多年间职工医保成为中国医保基金中的主要构成部分。 根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年全国基本医保基金总收入24421亿元，其中职工医保基金收入15845亿元。职工医保中，个人账户累计结存达到了8426亿元。 （职工医保次均住院统筹基金支出逐年增加 图片来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报） 个人账户的钱分为两部分，一部分是个人工资里缴纳的医保费用，另一部分是单位给每个职工缴纳保费的30%。这部分基金长期躺在年轻群体的医保账户里面，并没有发挥医保的保障作用；而另一边，大量需求医疗服务的老年人，尤其是居民城乡医保的保障人群，需要国家从医保总盘子里进行统筹。 根据《统计公报》，从2009年开始，全国城乡居民医保基金的结余率几乎每一年都在下降，从2009年的33.7%降低到2019年的4.5%。也就是说，广大农民、不享受职工医保的老人、学生等群体，他们的医疗保障正在面临“收不抵支”的尴尬。 医保改革势在必行，尤其是针对老年人、慢性病群体的保障，为了让全体人民有慢慢的“获得感”，肯定还要加强。尤其是国家已经明确提出：普通门诊统筹保障水平50%起步，还要进一步增加对门诊慢病、特殊疾病的保障力度。钱从哪里来？ 4月22日的吹风会上，陈金甫给媒体算了一笔账：“门诊统筹后，职工医保大致能置换2000亿元的基金。”这笔钱将有很大一部分用于基层医疗机构的慢病门诊支付，因为慢病主要在基层医疗机构。 而且，改革后个人账户可以在家庭成员之间共济。陈金甫举例说：“老爸生病了，我的个人账户有钱，但是他不能用我的。”今后这一问题将得到解决。 “共济保障制度”还是有刚性的一面，《意见》明确规定，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出。接种自费疫苗、体检等依然不可以刷医保卡。  对此，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东解读：不属于基本保障范围的，现阶段还不能保。医保要明确保障边界，不能“撒胡椒面”。 从制度上规避骗保动机，为互联网医疗开通医保渠道 事实上，“共济保障制度”的推出，有着深层次的含义。 陈金甫在吹风会上明确提到：“近10多年来，在医保骗保方面突出问题就是不法分子拿个人账户进行欺诈骗保，套取个人账户资金。” 一直以来，全国范围内的欺诈骗保现象都触目惊心。国家医保局此前通报，仅2020年，就处理了涉嫌骗保的违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。骗保的很大一部分是总数最多的基层医疗卫生机构。 各地对门诊的医保支付规定不同，很多省市设置了“起付线”，即每年门诊费用低于这一标准时，全部自费；超出起付线后，才能享受50%的医保报销。 “统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。” 陈金甫指出的这一问题，实质上是很多地方骗保的“漏洞之源”：为了能够统筹报销，轻病住院、小病住院的情况层出不穷。 国家医保局有关负责人曾指出，个人账户计入办法的改进，有助于提升门诊保障待遇。统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强。尤其是个人账户支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构的医疗费用后，门诊医疗费用报销水平、个人账户“家庭共济”功能、医疗保障能力都会得到提高。 这将从制度层面上，杜绝一部分群体，尤其是老年群体“为了报销而住院”的想法，从根本上打消他们被裹挟参与“骗保”行为的想法。 尤其是高血压、糖尿病等门诊慢特病已纳入医保报销，多发病、常见病的普通门诊医疗费也将逐步纳入统筹基金支付范围，支付比例从50%起步。对于易患慢性病、常见病的老年群体来说，能极大减轻医疗费用负担。 4月22日的吹风会上，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东给媒体算了一笔账：“门诊保障机制全部实施后，可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。” 因此，虽然从表面上看，个人账户新计入减少了，但这并不意味着整体保障功能降低。社会保险的再分配，需要通过管理出绩效、制度出绩效，这就是个人账户的多和少、统筹基金的强和弱、当下和未来之间作出的平衡。  尤其是樊卫东强调：符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。 这无疑为互联网医疗接入医保支付提供了政策依据。作为医保改革的重点，众多互联网医疗企业都期待医保能够支持网上诊疗、开药的费用，这将为行业带来巨幅扩张的机会。 陈金甫表示，将在三年内完成职工门诊共济保障机制制度转轨，给予各省级政府三年左右的过渡期。 文|张铃 |
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