2022-01-14孙丹雄来源：医学界呼吸频道手把手带你解读最新《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》 难治性咳嗽在临床上间断会遇到，是不是让你很头疼、很困惑、很忧伤？话不多说，最新的专家共识（2021版中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识）带你了解这个让患者难受、医生头疼的临床状况。国内外关于难治性慢性咳嗽的定义尚未完全统一。我国学者在总结前人经验的基础上，将难治性慢性咳嗽定义为：在咳嗽超过8周的情况下，（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。诊断的核心是经过规范的检查和治疗，咳嗽没有缓解。在诊断之前扪心自问：检查和治疗规范吗？还是在凭感觉瞎搞胡搞？特别是很多患者，治病心切，病急乱投医，频繁换药，或者一股脑的吃一大堆莫名其妙的药，希望明早起床，罗马建成，咳嗽消失。准确的说，人群中有多少难治性慢性咳嗽患者，目前没有权威的数据。参考数据：英国、美国的小样本研究显示，不明原因咳嗽占慢性咳嗽患者的比例分别为26%、12%。我国的全国多中心慢性咳嗽病因调查显示，不明原因慢性咳嗽患者的比例约为8.4%。简单地说，大约10%的慢性咳嗽，不管医生怎么努力，都找不到明确的原因，治疗效果也不理想。患者咳嗽固然痛苦，他们也不容易，但是很多难治性慢性咳嗽患者喜欢反复去医院，反复找不同的专家看病，期望神医从天而降，平时么滥用止咳药，胡乱服用抗生素，给患者自己造成巨大的经济负担，然后骂医生花了他的钱。目前大多数学者认为，咳嗽敏感性增高是难治性慢性咳嗽主要的病理生理学特征。简单地说，就是咳嗽神经太敏感了，一受到炎症刺激就咳嗽，就像林黛玉，看来神经麻木也是有好处的。气道感觉神经受到刺激，然后咳嗽，刺激诱发的气道炎症最终进一步促进气道炎症细胞的浸润、活化，从而形成持续气道感觉迷走神经高敏感的正向循环（我觉得类似恶性循环）。长期的炎症刺激诱发气道神经重塑，导致气道黏膜神经长度及分支点增加，咳嗽又更加敏感。我觉得就是类似恶性循环，停不下来的感觉。另外，脑功能磁共振成像发现，难治性慢性咳嗽患者参与咳嗽感觉传入的中脑区域活动增强，主观抑制咳嗽的脑区活动减弱，提示难治性慢性咳嗽患者可能存在中枢高敏感现象。简单地说，就是咳嗽的欲望增强，抑制咳嗽的毅力减弱。难治性慢性咳嗽患者，挺不容易的！面对难治性慢性咳嗽，医生挺难的！任何年龄的人都可能出现难治性慢性咳嗽，中国多见于中年人，病程长达几年甚至几十年，简直是生无可恋。病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。然而，病毒感染一般没有特效药，只能靠自己的抵抗力把病毒剿灭，或者吃点抗病毒的药物心理安慰一下。患者主要表现为24小时间断性发作性干咳，异味、香水、油烟等咳嗽刺激物可加重咳嗽，甚至连大声说话、进食等非咳嗽刺激物也可以加重咳嗽。每个人的刺激物可能不一样，可能张飞闻到香水就咳嗽，但是大声说话吓退百万曹军也不咳嗽；而曹操闻到香水没事，大声说话就咳嗽咳到怀疑人生。国外报道有40%~47%的难治性慢性咳嗽患者会出现声带功能异常，咳嗽的张飞应该没有声带功能异常，曹操估计有。特别注意，很多难治性慢性咳嗽患者伴有喉部感觉异常，包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等，这个时候患者很容易秀操作，告诉医生他有咽喉炎，给他狂开咽喉炎的药物。医生要是不开药，或者告诉他可能不是咽喉炎，患者就会很不耐烦的说：什么医生啊，连咽喉炎都不知道！我明明是咽喉痒、咽异物感引起的咳嗽！什么水平，还没有我们患者懂！特别注意，难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，经过规范的检查仍然找不到原因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能下诊断。
1.根据2015版中国《咳嗽的诊断与治疗指南》对患者进行检查、经验性治疗，对于慢性咳嗽的常见病因，建议经验性治疗的时间为2~4周。
2.治疗部分有效或无效时，要注意合并症是否经过充分的治疗，应排查患者的工作或生活环境中是否存在刺激物导致患者咳嗽，必要时更换工作或生活环境。3.如果已经去除环境中的刺激物且充分治疗了合并症，治疗效果还是不好，应进一步评估治疗是否充分，比如治疗强度够不够，疗程够不够；同时进一步完善检查，比如行高分辨率CT、支气管镜检查，对少见病因进行排查。4.评估患者治疗的依从性，提高患者治疗依从性。中国人武侠小说看多了，很多患者喜欢尝试不同的药，吃一大堆药，频繁换药，希望明早起来万里长城就修好了。5.在排查上述情况后，如果咳嗽持续存在，那么就可以考虑诊断为难治性慢性咳嗽了。最常用的主观评估工具为VAS评分（visual analog scale，咳嗽视觉模拟量表），0 mm表示无咳嗽，100 mm表示咳嗽最严重，应用简单，实用性较强，即简单、粗暴、有效。咳嗽激发试验是一种客观评估慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的手段，辣椒素是目前评估咳嗽敏感性时应用比较广泛的化学咳嗽激发物，特异性、重复性和安全性等均较好，但每个患者的体质不一样，可能某些患者在辣椒素的刺激下毫无反应，要根据患者的具体情况选择刺激物。有关咳嗽的评估手段、评估量表特别多，临床上根据具体情况选择。治疗目标：通过药物或非药物治疗控制咳嗽，减轻患者痛苦和改善生活质量。一般情况下，疗效不好或因复发使疗效不持久。对少部分难治性慢性咳嗽患者，有效的止咳治疗有可能长期控制症状，在咳嗽缓解期间，患者的免疫力发起反攻，从而根除病因、治愈咳嗽。一句话，加强治疗，尽量根除病因，注意查找影响疗效的因素，比如患者回家把医生开的药丢在抽屉里面束之高阁，或者吃药的频率是“三天打鱼、两天晒网”，凭感觉胡乱吃药，跳广场舞的时候，旁边的大妈说怎么吃就怎么吃。比如，胃食管反流性咳嗽患者，在常规剂量抗酸治疗无效的基础上，可用加强剂量的抗酸治疗（什么是加强剂量？专家共识没有明说，患者不理解的时候，尽量不要超说明书用药）。慢性鼻窦炎导致的上气道咳嗽综合征患者、合并食管裂孔疝的难治性胃食管反流性咳嗽者，在药物治疗无效时需要考虑外科手术治疗。近年来，临床研究发现用于治疗癫痫、神经病理性疼痛、抑郁及焦虑等疾病的神经调节剂对治疗难治性慢性咳嗽有一定的疗效。神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽属于超说明书用药，使用前需向患者告知并征得其同意。患者：我们不懂，签什么字？签字就是让医生逃脱责任。医生：你说的好有道理，我竟无言以对！那这个药就不吃了！（1）加巴喷丁：在改善咳嗽频率、严重程度和生活质量方面具有良好的效果。容易导致乏力、嗜睡、头晕，吃完药不建议开车。推荐从初始低剂量300 mg/天开始，无效则逐渐增加剂量，最大剂量为1 800 mg/天（可分次口服），注意，停药也需要逐步递减剂量。吃多久不清楚，根据病情调整。（2）普瑞巴林：结构和作用与加巴喷丁相似。目前单用此药治疗难治性慢性咳嗽的疗效尚不明确，需更多的研究证实。一项临床试验显示，普瑞巴林联合语言病理治疗，可以显著改善患者的生活质量及咳嗽严重程度。该研究中，普瑞巴林75 mg/天起，然后每2天增加1次剂量（每次增加75 mg）直至最大治疗剂量（300 mg/天，每天2次或3次），停药方法（每2天减75 mg）。（3）巴氯芬：巴氯芬可增加食管下括约肌压力，减少反流次数，同时也具有非特异性镇咳作用。巴氯芬联合质子泵抑制剂，可显著改善难治性胃食管反流性咳嗽患者的咳嗽症状及咳嗽敏感性。巴氯芬与加巴喷丁治疗难治性胃食管反流性咳嗽的疗效相似，但巴氯芬的不良反应略多，我感觉巴氯芬的江湖地位不保。目前推荐巴氯芬作为治疗胃食管反流性咳嗽患者阶梯疗法的一部分，总体咳嗽改善率高达78%，我觉得，效果出乎意料的好。推荐从10 mg/次，每天3次逐渐增加剂量至20 mg/次，每天3次，疗程8周。容易导致嗜睡、头晕和疲乏等，吃完药谨慎开车，但这些不良反应多在治疗3周内逐渐减轻或消失，部分患者不良反应较重需中断治疗。（4）阿米替林：阿米替林的镇咳机制不清楚，止咳效果与加巴喷丁类似，但更容易出现不良反应，难怪坐最后一把交椅。初始剂量可用10 mg/天，最大剂量50 mg/天，注意，阿米替林还会耐药，治疗过程中注意与其他神经调节剂交替使用，避免耐药。（1）吗啡：会成瘾，不得已再用。有2项临床试验显示，短期给予小剂量缓释吗啡（5~10 mg/次，每天2次）可以显著降低咳嗽频率。（2）可待因：止咳效果很强，起效也快，但会成瘾，尽量少用。对难治性慢性咳嗽尚无研究证据，其他治疗无效时可短暂使用。（3）利多卡因：局麻药，通过麻醉气道来止咳。有研究显示，利多卡因喷喉或雾化吸入可以降低难治性慢性咳嗽患者的咳嗽频率，减少咳嗽冲动，减轻主观咳嗽严重程度，但目前缺乏标准的治疗方案，慎用。科学家正在呕心沥血的研究新药，但很遗憾，不是付出就一定有回报，这些年的临床试验显示，很多新药都不能减少难治性慢性咳嗽患者的咳嗽频率。P2X3受体拮抗剂有望成为未来最具有前景的难治性慢性咳嗽的治疗药物。我来打个比方，比如，你告诉患者：慢性咳嗽需要慢慢治疗，明天可以出院了。然后，患者就在你面前频繁的咳嗽，生怕你不知道他在咳嗽。这个时候，就需要语言病理治疗。（1）教育：向患者解释什么是咳嗽高敏感性等，告诉患者咳嗽是可以主观控制的，让患者认识到持续反复咳嗽不利于身心健康。我觉得吧，在患者剧烈咳嗽的时候，在患者不理解医生的时候，千万不要告诉患者：咳嗽是可以主观控制的，持续反复咳嗽不利于身心健康。运气不好患者会发飙的。很多人武侠小说看多了，随便掉进山洞，捡到一本破书，三天就练成独孤九剑。患者咳嗽，你不给他开立马见效的止咳药，还告诉他“咳嗽是可以主观控制的、持续反复咳嗽不利于身心健康”，他分分钟见你见识九阴白骨爪、七伤拳、蛤蟆功的厉害。（2）抑制咳嗽练习：比如调整呼吸方式，减少咳嗽发生。指导患者学会利用非咳嗽的方式来中断咳嗽行为。（3）减少咽喉刺激：生活方式要健康，少喝酒，不饱食（别吃饱了撑着），多饮水（肾衰、心衰禁忌多饮水），学会用鼻子呼吸（这个还要学？）等。（4）心理辅导：情绪也是诱发咳嗽的原因，给患者信心，缓解心理压力。患者要配合，医生的思维要灵活，用药要规范，患者要有信心，新药要研发。
参考文献 共1篇 [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44（8）:689-698. 仅供医学人士参考 |
