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 经桡动脉入路（TRA）是指以桡动脉为目标血管，穿刺置管建立血管内通路的方法。因TRA具有更高的安全性（？），且患者在术后无需卧床制动，可以显著提高患者的舒适度、减少卧床相关并发症和护理工作量、缩短住院时间、降低住院费用，其在冠脉介入诊疗领域的应用越来越广泛。TRA在神经介入诊疗中的应用明显滞后于冠脉介入。 在很长一段时间内TRA仍作为经股动脉入路失败或操作困难时的备选方案。TRA神经介入诊疗通常需要使用特殊导管和弓上成形技术超选弓上动脉，对术者而言，技术要求更高、学习曲线更长；同时，缺乏专用的TRA神经介入器械，以及长期临床实践应用TFA习惯难以改变等均限制了其在神经介入领域的广泛应用。
2-桡动脉的评估 桡动脉直径过小和发育异常是导致TRA失败的重要原因。脑血管造影通常可采用4F或5F造影管完成，而应用5F动脉鞘则通常需要桡动脉直径≥1.5ｍｍ，大部分神经介入治疗需放置6F动脉鞘，以通过6F导管系统建立通路，建议桡动脉直径≥2.3ｍｍ。0.088英寸（2.24ｍｍ）内径高性能长鞘的外径虽与普通6F动脉鞘相当，却提供了与8F导引导管相当的内腔，为TRA神经介入提供了大腔通路的解决方案，但相对于6F普通桡动脉鞘，其对桡动脉的直径要求更高，建议桡动脉直径≥2.5ｍｍ时使用。 不使用动脉鞘管而在其他器械的辅助下直接将通路导管置入桡动脉建立通路，完成血管内操作被称为无鞘TRA技术，被认为是突破桡动脉直径限制的可选方法，但其在神经介入中的应用目前仅限于小样本和个案病例报道，其可行性、安全性尚待评估。桡动脉袢的发生率约为１％，可增加导丝导管通过的难度和血管穿孔的风险。文献报道的因桡动脉袢导致TRA失败的概率差异较大，在实际操作中大部分合并桡动脉袢的患者可以完成TRA手术。 3-手掌血供代偿的评估 尽管手部血供具有桡动脉和尺动脉双供血的特点，但术后若发生桡动脉闭塞仍可能造成手部缺血。一项纳入超过4000例患者的随机对照试验（RCT）研究结果显示，无论术前Allen试验或Barbeau试验评估是否为阳性，术后手部症状性缺血的发生率均为０，提示手部供血网络可能存在动态调节机制。因此，应重新评估将Allen试验或Barbeau试验作为TRA术前常规评估手段的价值及必要性。 4-主动脉弓及弓上血管的评估 主动脉弓及弓上血管发育情况及迂曲程度是影响神经介入操作的重要因素，术前对弓上血管行无创影像学评估有助于制定TFA或TRA的决策。 1.椎－基底动脉病变通常适合采用TRA，是大部分术者优先选择TRA的适应证。 但对于部分椎动脉开口发出位置较低的患者，椎动脉与锁骨下动脉的夹角呈锐角，通过同侧桡动脉建立通路并不容易，可考虑通过对侧桡动脉建立通路或转为TFA。 2.合并牛型主动脉弓（以下简称牛型弓）的左侧颈内动脉病变在采用TFA时超选非常困难，往往需要Simmons导管或Mani导管在弓上成形后才能成功超选左侧颈内动脉。而选择TRA则具有明显优势，通常无需弓上成形即可直接超选目标血管。因此，合并牛型弓的左侧颈内动脉病变是优先选择TRA的最佳适应证之一。 3.主动脉弓直径大、锁骨下动脉－无名动脉双向迂曲、左侧颈总动脉近端迂曲成袢等也是影响TRA成功率的重要因素。术者应结合自身经验、患者意愿、TFA和TRA操作相对难度等因素综合评估后作出决策。 对已经选择TRA的患者，在术中若遇到操作困难，应及时评估转换入路的必要性，以避免风险。 推荐意见： 1-对于TRA的选择应综合股动脉和桡动脉条件、主动脉弓解剖结构以及术者的经验等。 2-Allen试验或Barbeau试验对于预测桡动脉穿刺相关的手部缺血并发症的价值有限，其结果不影响TRA的决策。
桡动脉穿刺的技术难度相对高于股动脉，穿刺失败是TRA失败的常见原因之一。 1-桡动脉穿刺置鞘 常规行局部麻醉。 穿刺前在患者手腕下垫放绷带卷使手掌略呈过伸位。穿刺点常选择在桡骨茎突以近2~3cm处（为桡动脉搏动最明显处）。以Seldinger法穿刺，进针角度以30-45°为宜，透壁穿刺法被证明较前壁穿刺更快捷。与股动脉穿刺相比，桡动脉直径更小，退针时应更加缓慢。研究证实，超声引导可显著提高桡动脉穿刺的成功率、缩短穿刺时间。有条件的中心可选择超声引导下进行穿刺。 置鞘成功后，给予肝素可降低桡动脉闭塞（RAO）的风险，给予抗痉挛药物可降低桡动脉痉挛的风险（所用药物俗称“鸡尾酒”：常用药物及剂量为硝酸甘油200μｇ、维拉帕米2.5~5.0ｍｇ、肝素50Ｕ/kg或5000Ｕ）。 3-穿刺部位的并发症 TRA脑血管造影术后穿刺部位并发症的发生率较低。有关神经介入的回顾性研究和Meta分析均证实，TRA穿刺部位并发症的发生率显著低于TFA。 TRA穿刺部位的并发症主要包括:RAO（0.8％ ～33％）、动静脉瘘（＜0.04％）及桡动脉假性动脉瘤（0.03％），其中RAO最常见。 研究表明，RAO受多方面因素影响，主要包括患者因素、穿刺操作及术后压迫。 患者因素包括年龄、女性、低体重、糖尿病、种族（南亚裔）及桡动脉穿刺史； 操作因素包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘管／动脉直径比值＞１、围手术期未使用抗凝药物或剂量不足； 压迫因素包括压迫力度过大、压迫时间过长等。 RAO的风险随鞘管尺寸的增加而显著提高，使用4F/5F/6F/7F鞘管RAO 的发生率分别为0％、2％、11％、19.5％；提示尽可能选择小尺寸的鞘管可降低RAO的风险。充分的术中抗凝亦可预防RAO的发生，此外，前文所述的采用通畅压迫止血法亦可有效降低RAO的风险。 4-常规TRA的替代方案 相对于常规TRA，在鼻烟窝部穿刺远端桡动脉建立入路（dTRA）可有效降低RAO的发生率，且可进一步减少出血并发症、缩短压迫时间、增加患者的舒适度； 而行左侧TRA时，选择dTRA可大大增加术者的舒适度。但相较于常规TRA，dTRA的穿刺时间长、成功率低、学习曲线长。 行脑血管造影的结果显示，dTRA组的平均透视时间、平均放射剂量均显著增加，且dTRA组有增加并发症发生率（5.2％）的趋势; 在应用于神经介入时，还应考虑到dTRA穿刺点的桡动脉直径较TRA穿刺点处小0.2~0.3，会进一步限制大尺寸通路导管的应用。 当采用TRA困难时，尺动脉是前臂动脉入路的另一选择。 推荐意见： RAO是TRA的常见并发症，术中选择尽可能小的鞘管、常规使用肝素、术后采用通畅压迫法有利于降低RAO的风险。
采用TRA需经弓上大血管反向超选将导管置入颈部或颅内动脉，技术难度较大，是TRA在神经介入领域应用受限的重要原因。 1-TRA脑血管造影的技术要点 １.路径图技术的应用： 路径图技术是目前神经介入的常规技术，可明显减少导管、导丝操作对血管的损伤。桡动脉穿刺置鞘成功后，造影管应在路径图指引下由导丝带入肱动脉，并在直视下将导管进一步送至主动脉弓。 ２.导管成形： 导管成形是使用复合头端的造影管，利用主动脉弓及弓上血管改变导管头端方向，反向进入弓上动脉的过程，是完成TRA脑血管造影的基本方法。 结合TFA应对Ⅲ型主动脉弓的经验及主流术者的意见，Simmons造影导管非常适合于 TRA脑血管造影。Simmons导管有多种成形方式，包括常用的降主动脉成形、升主动脉成形、主动脉瓣上成形、颈总动脉成形等，不同成形方式各有利弊，结合不同的血管条件均有其应用价值。 根据Simmons造影导管头端形态及长度不同可将其分为４种型号，其中Ⅰ～Ⅲ型较常用于TRA脑血管造影，根据头端长度不同，在应用中也各有优势。通常头端越短越容易成形，但在进入主动脉弓上血管时越困难；而头端越长则弓上成形越困难，但有利于超选弓上动脉，应根据不同血管条件个体化选择。 SimmonsⅡ型导管适用于大部分血管条件的导管成形和弓上超选，又以降主动脉成形为最常用的成形方式。若SimmonsⅡ型导管头端无法进入降主动脉时，可使用猪尾导管将导丝送入降主动脉再交换SimmonsⅡ型导管到位后完成导管成形。 有术者在实践中尝试采用其他类型的外周导管以克服血管解剖造成的操作困难；结合TRA神经介入特点设计的专用导管也已被逐渐试用于临床，但尚无相关报道，其优势尚待评估。 ３.弓上动脉超选： 完成导管成形后可通过旋转导管使其头端进入弓上大血管（双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉）并完成造影。但对于颅内病变或需要单独评估颈部血管（颈内动脉、颈外动脉、椎动脉）时，应进行超选择造影。通常在颈总动脉或锁骨下动脉路径图下，将导丝超选至颅底，以提供足够的支撑力将造影管超选进入目标血管。换用加硬的导丝或更软的导管可使上述操作过程更加容易。 ４.学习曲线： 相较于TFA，TRA具有更大的技术挑战，故学习周期往往更长。有研究表明，约2~50次TRA脑血管造影操作可能是必要的训练过程。 2-TRA脑血管造影的有效性 近年来，关于TRA与TFA脑血管造影的对照研究逐渐增多。一项纳入980例行脑血管造影患者的回顾性研究提示，右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉造影成功率在TRA组均高于TFA组，且TRA组成像质量更优；而左侧颈总和左侧锁骨下动脉造影的成功率和成像质量在两组均相当。尽管在多项对照研究中结果存在差异，但大多数研究提示，相较于TFA，TRA的操作时间更短或相当、放射剂量更低，而对比剂用量无明显差异。 新近的一项RCT研究纳入80例接受脑血管造影患者，采用非劣效设计（非劣界值为10％），将患者随机分为TRA组和TFA组，以置鞘成功和完成造影作为主要研究终点。结果显示，TRA组主要终点成功率为97.6％，TFA组成功率为97.3％，提示ＴＲＡ脑血管造影成功率与ＴＦＡ相当； 3-TRA脑血管造影的安全性 除穿刺部位并发症外，TRA神经介入的并发症还包括路径相关的并发症和神经系统并发症。前者包括桡动脉痉挛（RAS）（4-20%）、上肢的筋膜间隙综合征（＜0.01％）等，后者主要是围手术期卒中（0-0.8%）。 RAS是导致TRA失败并转换其他入路的常见原因，发生RAS时大多可通过导管鞘内注射抗痉挛药物缓解并完成手术。对于采用常规药物干预、镇静镇痛、温暖前臂等措施后仍难以缓解的RAS，可能需要进行区域神经阻滞或全身麻醉。多项前瞻性研究提示，动脉内预防性给予解痉药可以降低RAS的风险。200μｇ硝酸甘油联合5mg维拉帕米的抗痉挛效果最为显著； 在应用于神经介入手术尤其是全身麻醉手术时，应注意解痉药物导致的低血压风险，术中应加强血压监测。选择合适的TRA器械，如亲水涂层导管鞘可能会降低RAS的风险。 4-TRA脑血管造影的局限性 TRA脑血管造影相关的研究相当匮乏，多为回顾性病例报道，需进一步开展大样本的多中心RCT研究以证实TRA脑血管造影的安全性和有效性。 推荐意见： 1.RAS是影响TRA成功率的重要因素，置鞘成功后预防性给予抗痉挛药物可降低RAS风险。 2.为避免血管损伤，推荐在透视或路径图下使用导丝辅助导管超选。 3.采用TRA与TFA行脑血管造影的成功率和安全性相当，在适宜患者中采用TRA行脑血管造影是合理的。
TRA应用于神经介入治疗的临床研究证据大多为回顾性，可能存在较为明显的选择性偏倚，在获得更多高质量循证医学证据之前，应当审慎评估TRA在神经介入治疗中应用的获益和风险。 1-颅内动脉瘤 TRA在颅内动脉瘤血管内治疗中的临床应用在不断增加。多项研究提示前循环和后循环动脉瘤、未破裂和急性破裂动脉瘤，均可采用TRA建立通路，并顺利实施不同术式的治疗，入路相关并发症和神经系统并发症的发生率均较低。 推荐意见： 应用TRA与TFA实施颅内动脉瘤血管内治疗的有效性和安全性相当，在适宜的患者中采用TRA是合理的。 2-颈动脉狭窄 目前，TFA仍是ACS最常用的入路，近年来多项研究证实，TRA是ACS另一种安全、有效的入路选择。 现有证据提示，经TRA和TFA行ACS的技术成功率相当，手术和透视时间、围手术期不良心血管事件和入路并发症的发生率差异均无统计学意义。 TRA实施ACS是一种有效且安全的选择，尤其对于右侧颈动脉狭窄及合并牛型弓的左侧颈动脉狭窄患者。但受限于弓上成型的困难，TRA实施ACS仍存在一定的入路转换率，应在术前谨慎评估患者的弓上血管条件是否适合选择TRA。 推荐意见： 采用TRA和TFA实施ACS的有效性和安全性相当，在适宜的颈动脉狭窄患者中采用TRA是合理的。 3-急性缺血性卒中（AIS） TFA是AIS血管内再通治疗最常用的入路。多项回顾性研究提示，在TFA失败或弓上血管解剖异常（主动脉弓复杂、颈动脉迂曲）的患者中，TRA机械取栓可获得满意的血管再通率，且并发症的发生率低，可作为AIS患者的备选入路。 随着经验的不断积累，逐渐有术者主动选择TRA实施AIS血管内治疗，但研究间结果差异较大，尚需审慎解读。 推荐意见： 在适宜的患者中行TRA取栓术是可行的，但其有效性和安全性仍存在较大争议，可作为备选方案。 4-其他脑血管病 除颅内动脉瘤外，目前TRA在血管内治疗颅内动静脉畸形等其他出血性脑血管疾病中的应用研究尚有限］，其临床有效性和安全性仍有待进一步验证。 在缺血性脑血管病方面，相对于颈动脉狭窄，TRA在血管内治疗椎动脉和锁骨下动脉狭窄中的应用更为广泛，但文献较为有限。 在关于TRA椎－基底动脉支架成形术的多项回顾性报道中，手术成功率均为100％，且均无发生血管并发症或死亡的病例。个案报道也证实在锁骨下动脉和无名动脉慢性狭窄或闭塞的血管再通及重建术中应用TRA是可行的。 5-TRA神经介入治疗的局限性 缺乏专用的器械是限制TRA神经介入治疗开展的重要因素。目前使用常规器械TRA建立通路虽可完成手术，但存在通路建立耗时、系统支撑力不足、术中通路导管易打折等情况，亟待研发TRA神经介入的专用器械。 从研究层面来说，虽然目前TRA神经介入治疗的相关证据正在逐步增加，但大多为回顾性研究，存在患者选择、操作者经验等较多偏倚因素，在相应的Meta分析中也显示这些研究存在异质性较强的情况，对这些证据尚需要审慎解读。  |
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