【原】伤寒论.第56条

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（《伤寒论》.第56条）。

                        作者：蒋远东

太阳病本来就有太阳伤寒和太阳中风之分，无论太阳伤寒还是太阳中风都存在气血、荣卫的问题。本条讲的是病在下焦，热在血中，是热结膀胱而不是水热互结膀胱，其中的热结膀胱指的是热结在膀胱这个位置的附近了，如果是水热互结膀胱是热结在膀胱里面了，尿不出去，是五苓散证，五苓散的热在气分，热在水中。本条的热在血中，热结膀胱附近了。一句话，无论热在水中还是热在血中都要先解外，外证不解，不可攻里。

本条讲太阳病不解是太阳中风或太阳伤寒还没有解除，热就已经结到了足太阳膀胱经的膀胱腑这个位置了，即结于下焦了。这里的膀胱指的是下焦而不是膀胱腑，这句话的意思是说：太阳病不仅可以传上，同样也可以传下；上焦有热可以影响到下焦，下焦有热同样也会影响到上焦，本条的其人如狂就是下焦热影响到了上焦。第46条讲表不解，阳气在上，要用发表的药致衄乃愈；本条讲阳气在下，要用破血的药攻下，下血乃愈。

这里的血自下讲的是热血互结下焦，血不走动了，即血瘀在下焦了。本条的下者愈是第124条讲的下血乃愈。这句话的意思是说：热血互结在下焦的时候，要从下焦给这个热血找一个出路，下焦的生殖器和肛门都是排污的出口，尤其是女性的生殖器离膀胱最近，女性的生殖器跟第46条讲的鼻子一样都是人体最薄弱的器官，既容易出血又容易愈合。

下焦蓄血证男的也有，第124条讲：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满；而小便自利者，下血乃愈；所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵挡汤。由此可见，其中的“小便自利者，下血乃愈”不单单指的是女性，男性同样也有下焦蓄血证。小便利与不利是判断下焦蓄血与下焦蓄水的一个标志，如果小便利就是下焦蓄血，小便不利就是下焦蓄水。

下者愈的本意是说月经比较规律的人不容易得热结膀胱这种病，它的引申意是热结膀胱的时候，服点攻下的药致血从下焦出，热随血出，其人如狂的病跟着就解除了，这个道理跟治疗风证讲的：“治风先治血，血行风自灭”一样。这其中的“下者愈”是一个“……者……也”句式，这里的者是……的人，而不是“下则愈”的则，“下则愈”的“则”是一个转折词；本条的下者愈讲的是用下瘀血的药攻下以后，其病即愈。其中的瘀血被攻的标志是大便油黑如漆，如果病人大便油黑如漆说明瘀血已经下来了。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”是本条的总纲。“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”是这个总纲的前提。至于这个下血的药是什么药，这里没有明确，但《医林改错》讲：后天之精血缘于胃，在胃的出口处退后有一个津管，津管分三个杈，这三个杈分别把胃津液中上等津液分流到了髓中，把次等津液分流到了血中，把下等津液分流到了膀胱。由此可见，本条的热结膀胱中的热是从胃上来的，即太阳病转属阳明后，胃津液通过津管把阳明实热传到网油这个地方来了，即传到下焦血海这个地方来了。由此可见，其人如狂是阳明有热影响了病人的心志，所以，其人如狂。

本条讲热结膀胱，膀胱无血，何来的下血乃愈？其实，这里的热结膀胱是说太阳病传到足太阳膀胱经的下端来了，即传到膀胱腑这个地方来了。从上面的分析，这个热结膀胱的病在外没有脱离太阳经，在内又与阳明有染，热结膀胱是一个热血结于下，气冲于上，上虚而下实的病，通过调胃就可以调节到这个热，本条讲宜桃核承气汤，实际上桃核承气汤就是调胃承气汤的加减。

从第124条的下血乃愈可见，本条的下者愈是下血乃愈。本条的宜桃核承气汤是在和第124条的抵挡汤作比对，抵挡汤不能调胃而桃核承气汤可以调胃，所以，本条讲亦桃核承气汤，桃核承气汤加桂枝可以解表，加桃仁以破血。由此可见，调胃承气汤在这里调的是胃热。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”讲的是对少腹急结的治疗。由此可见，少腹急结也是热结膀胱的一种。这个病我见过，一妇人年近六十，点滴不尽十几年，住院管了三个月，我把血给止住后，她给我讲，小肚子里面有一根经痛至下阴，其痛如掣，故知这个掣痛就是少腹急结。因为，病人经常性的手足发凉，小肚子发凉，烦躁不安的，我是在本方中加的是吴茱萸汤把少腹急结给止住的。

本条的“其外不解者，尚未可攻”讲的是外证未解，不可以用攻下的药攻下，如果用攻下的药攻下就会引邪入里。如果这个外证是太阳中风可与桂枝汤，是太阳伤寒可与麻黄汤。

桃核承气汤（草芒桃大桂）方：桃核（去皮、尖）50个、桂枝3两、大黄4两、芒硝2两、甘草（炙）2两。

上5味，以水7升，煮取二升半，去渣，内芒硝，更上微沸，下火，先食，温服5合，日三服，当微利。

调胃承气汤：大黄（去皮，酒侵）4两、甘草（炙）2两、芒硝半升。