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患者因体检时超声检查发现右侧甲状腺结节合并钙化而来诊。我们发现其右侧甲状腺结节确有多发性钙化回声，并且整体具有恶性结节的表现（图1）；同时，我们还发现其左侧颈部大血管旁有多枚淋巴结出现了肿瘤转移的表现（图2），非常近似甲状腺乳头状癌。为此，我们建议给患者进行超声引导下穿刺活检。起初，患者只愿意接受右侧甲状腺结节穿刺活检，坚决不同意对左侧颈部淋巴结穿刺，理由是担心淋巴结一旦破了，癌细胞会“到处乱跑”。经过我们反复“科普”宣教，最终还是同意对甲状腺结节和淋巴结一起穿刺活检，但是要求尽快出结论，不能忍受长时间等待。
图1-右侧甲状腺结节
图2-左侧颈部淋巴结 综合其左侧颈部淋巴结转移灶范围较小，乳头状癌特征比较明显，右侧甲状腺结节范围较大，质地较软，血供很丰富的超声表现，我们制定了右侧甲状腺结节行“细针+粗针”穿刺，颈部淋巴结转移灶仅行细针穿刺。15分钟后，足够快速的细针穿刺细胞学诊断结果便已“出炉”（图3）：1、右侧甲状腺结节滤泡性腺瘤；2、左侧颈部淋巴结乳头状癌转移。
图3-快速细针穿刺细胞学诊断 我一方面庆幸说服了患者同意左侧颈部淋巴结穿刺活检，明确了淋巴结确有转移癌，否则仅仅是获得“右侧甲状腺滤泡性腺瘤”的结论就失去了穿刺活检的重要价值。但同时我们也十分困惑，为何淋巴结已经有乳头状癌转移了，而右侧甲状腺结节确只是滤泡性腺瘤呢？尽管我们的既往病例中和文献报道中也确实存在原发灶不明的淋巴结转移性乳头状癌案例，但是该患者的右侧甲状腺结节超声影像上高度符合乳头状癌表现嘛。 在困惑中无奈地等待了五天，我们终获右侧甲状腺结节的粗针穿刺组织学病理报告结论：乳头状癌（图4）。在内心困惑消散的刹那间，我们十分庆幸对患者右侧甲状腺结节在细针穿刺的基础上加做了粗针活检，否则就会留下“悬案”了。这个案例警示我们，对甲状腺结节的定性诊断，需综合运用细针穿刺细胞学、粗针穿刺组织学和超声影像学信息，对有疑问的病理诊断也需要有科学“质疑”的不盲从意识。
图4-粗针穿刺组织学诊断  在下一篇分享中，我们将详述如何结合超声影像表现，合理选用细针穿刺和粗针穿刺。 |
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