口腔溃疡绝非仅仅甘草泻心汤证

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

      最近遇见好几例反复口腔溃疡发作的患者，查阅其以往病历，除了常规清热泻火方剂之外，都用过甘草泻心汤，目前中医界在治疗口腔溃疡上，好像对此方有一种过度的滥用了，笔者本着实事求是的原则讲一下口腔溃疡的诊治思路。

      首先必须要明确的一点，就是治口腔溃疡，不能根据局部的红肿来判断寒热，书上写红肿灼痛大都为热，而很多情况下，阳虚、脾胃虚弱的患者也会出现上部的热像，比如咽喉肿痛、口舌溃烂等。

      笔者一般会问其诱因，如果是吃辛辣刺激食物就加重，而且大便偏干，舌偏红，或者热像不明显，全身上下你又找不到什么虚寒的表现，只是以局部口腔溃破，这个时候，凉膈散无疑是最佳处方，可以根据大便情况，调整大黄、芒硝的用量。这种口腔溃疡最好治，也最不容易碰到，为什么？因为这种类型的口腔溃疡是个中医都能治好，真正找到你的患者都是缠绵许久的情况。这部分患者有些恰恰相反，是食凉或者受寒后会出现口腔溃疡发作，然后就要分情况了，如果脾胃虚弱，比如容易下利，纳差胃胀的，就要用附子理中汤加玄参清浮游之火，肉桂引火归元。而如果是脾胃功能正常，但腿偏凉，怕冷，尺脉弱的，就得用到金匮肾气丸了，有时两者会合用。

      金匮肾气丸证和引火汤证很容易混淆，两者都用了大剂量的熟地黄，但是后者补阴力量更加强烈，张存悌认为口腔溃疡的阴虚证，为引火汤。阳虚证为四君子汤合肾气丸。这一点当然可以参考。

      除了以上讲的方剂之外，笔者治疗口腔溃疡经常还会用到一张处方，就是《万病回春》的温清饮（黄连解毒汤+四物汤），此方的辨证要点在于皮肤黄褐、黑褐，干燥如涩纸。

       还有这么一种情况，就是患者虽然口腔溃疡反复发作，但问诊时，跟饮食也没什么关系，脾胃也并不是明显虚弱，冷热证也不是很突出，就是感觉有些疲倦乏力，脉偏弱，这种情况下笔者会根据舌苔来考虑，分两种情况：

1.舌苔少：一般会用到《证治准绳》的清热补血汤（四物汤+知母、黄柏、玄参、麦冬、柴胡、丹皮、五味子），矢数道明提出，此方的使用目标为：贫血、乏力、皮肤干燥而口舌溃疡糜烂者，常用于肾盂肾炎、鹅口疮、口腔炎、白塞氏综合症的后期。

2.舌苔厚腻：这时候才会用到甘草泻心汤。当然了，使用此方的最经典方证是心下痞硬，上吐下利，但是有时候并不一定会出现的，如果它是用于治疗口腔、会阴部糜烂瘙痒的狐惑病时，就不一定要有心下痞硬。

      如果能熟练掌握上述的方证，在治疗口腔溃疡时就能避免先入为主的概念，不过有些东西难以用文字来表达，还是需要耐心体会病人用药的反应。