右室肥厚的心电图识别

右室肥厚的心电图识别

心电图是检测右心室肥厚（RVH）的一项相对敏感的工具，有些标准具有较高的特异性。右室（RV）位于左心室（LV）的前部和右侧。因此，它的向量直接指向正前方。在青少年和成年人中，右心室的向量几乎完全被左心室所掩盖（心电图是一个“左心心电图”）。此外，RVH使右前区导联的r波峰值时间延迟>35ms。在中度/重度右心室压力升高时，心电图更容易发现右心室肥大。RVH比左室肥厚罕见。众多可以导致RVH的疾病中，常见于几种先天性心脏病。在无临床心血管疾病的成人中，推荐的RVH心电图筛查标准对于轻度RVH敏感性或特异性不足。

心电图检查准确性最高的是先天性心脏病，在成人中，获得性右心室肥厚性心脏病和原发性肺动脉高压的准确率中等。RVH引起的心电图模式是非常多变的，并依赖于内部和外部因素，如血流动力学的超负荷模式（收缩期或舒张期），严重程度，伴随LVH，伴随束支阻滞，心肌疤痕，心脏的转位，以及肺容积的增加和膈肌张力降低而引起的后果。

在以下不同的临床疾病中简要介绍了心电图和心电向量图（VCG）的相关性。需要指出的是，大多数标准都是从特定的病人的尸检研究中得出的。

RVH的临床原因分析

（A）先天性心脏病

I．非紫绀型先天性心脏病
继发孔型房间隔缺损（ASD），共同房室通道，肺动脉瓣狭窄，室间隔缺损伴肺动脉狭窄，动脉导管未闭，出生前6个月主  动脉瓣缩窄，原发性肺动脉高压
II．紫绀型先天性心脏病
法乐氏四联症，右室双出口，大动脉转位，单心室，主动脉瓣闭锁，先天性二尖瓣狭窄／闭锁，永存动脉干，埃森曼格综合征

（B） 后天的原因

二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，慢性阻塞性肺疾病，急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压等。

３种主要血流动力学模式及严重程度与心电图的关系

１ A．）负荷（收缩期）过重：A型RVH两个亚型（图１）

I）过度适应

右室内压不高于左室压： V１导联高R波，呈Rｓ型或Ｒ型，Ｖ３导联负向的QRS，法乐氏四联症就是一个典型的例子。

II）右胸前导联收缩期负荷过重伴复极模式改变型右室内压可超过全身压（超系统）；V1导联上呈高R波或qR型，Ｖ２－V３导联主波方向朝上。典型的一个例子就是严重的肺动脉狭窄

图1：心电图：显著的前部QRS向量（PAF）辅助心电图诊断右室肥厚

VCG

I）过度适应A型RVH。QRS向量环初始10－20ms：指向前方，逆时针旋转主要位于前方象限
II）收缩负荷过重伴复极模式改变A型RVH。QRS向量环最初的１０－２０ｍｓ指向背部和左侧，CW旋转主要位于前部象限。
1 B）压力（收缩期）负荷过重：B型RVH（图2）

图2：这些变化在中度右室肥厚和早期疾病阶段都很明显。

２.慢性阻塞性肺疾病：C型RVH

这种情况通常会导致心电图的特征性改变，反应了肺容积增加导致的膈肌降低。这种模式包括肢体导联QRS波群低电压／QRS电轴右偏（极度或不确定），P波电轴大于＋６０，所有胸前导联上持续的ｒｓ图形，也称为假梗死模式（图3A）。

 图3：A)心电图胸前导联呈rS或QR型。B）舒张末期右室肥厚在V1导联呈rsR`S`型且从V2到V6导联 R=S。左侧导联终末部S波增宽：不完全型右束支阻滞+舒张期，容积性或偏心性RVH。临床诊断为继发性ASD。

３.舒张期，容积性或偏心性RVH

心电图显示典型的不完全性右束支阻滞（RBBB），提示右心室容积负荷过重。最典型的例子是房间隔缺损，它导致右室流出道（RVOT）偏心性扩张，选择性肥大（图３B）。

RVH诊断标准

I）胸前导联
  RV１７mm
  SV１＜２mm
  V１导联导联室壁激动时间35ms
  Ｖ１导联呈qR型
  在出生３天后至６岁，如果R／S＞１，V１导联出现正向T波
  在V１－V３导联负的对称T波
  RV１＋SV５／Ｖ６＞10.5mm（sokolow－Lyon index）
  V５－Ｖ６导联Ｒ／Ｓ１
  RV１＞RV6
  心前区R／S比值的回归

II）肢体导联
  成人电轴右偏110
  SI－SII－SIII 图形
  AVR导联R波＞４mm
  ＡＶＲ导联Ｑ／Ｒ１
  ＳI－ＱIII－ＴIII

III）心前区与单极导联的关系

  V１或V１－V２导联与QRS相关的深Ｓ波结合AVR导联主波正优势
  IV）其他
  RBBB与右心房扩大和电轴右偏有关

  突然发作的RBBB与窦性心动过速，心房颤动／扑动或左前分支阻滞相关

结论

心电图对人群中RVH的检测敏感性较低。在临床疾病人群中，已建立的心电图标准可能具有临床或预后的作用。敏感性最高的是先天性心脏病。