 目前骨质疏松症已成为严重危害老年人健康的一种常见疾病。骨折为该病的主要严重并发症，以椎体压缩性骨折最为常见。50岁以上的城市老年妇女椎体骨折发生率为15％。患者常有剧烈的腰背痛，出现脊柱后凸畸形，丧失劳动能力甚至生活自理能力，直接或间接地影响患者的生活质量及提高医疗费用。 脊柱压缩骨折临床常见，主要病因是脊柱恶性肿瘤（主要是转移瘤）、脊柱结核、脊柱骨质疏松及脊柱外伤。X线平片、CT和放射核素扫描鉴别脊柱骨折的病因能力有限，MRI检查可以观察骨折脊柱骨髓信号改变，有助于确定病因及节段，以及对良、恶性脊柱压缩骨折的鉴别诊断。 鉴别脊柱压缩骨折的病因，区分肿瘤性与非肿瘤性椎体压缩骨折，对临床的治疗和预后是非常重要的。但对于无明确外伤或原发肿瘤病史的单个孤立椎体骨折，诊断难度很大。文献报道在脊柱骨折病因的诊断与鉴别诊断中，评价骨折椎体内是否保存正常骨髓的信号及压缩椎体的形态致关重要，MRI是目前唯一能够提供此信息的检查方法。 对于临床上老年患者，当患有重度骨质疏松时，外伤不是导致椎体压缩骨折的唯一病因。往往一些能都引起椎体所受压力增加的日常动作，就会导致椎体发生压缩性骨折。如拎、抬重物，过度弯腰，甚至剧烈的咳嗽都会因其引起竖直方向的压力增加而导致1节或多节椎体的压缩。因此临床上最常见到的情况是，患者自述无诱因的腰或背部剧烈疼痛，在追问病史时发现，仅仅是一个很平常的动作导致的骨折。 MRI可从矢状面、冠状面和横断面三维成像显示脊柱。矢状面和冠状面可显示压缩椎体呈楔形、双凹形和扁平形三种形态以及压缩程度和压缩的方向。在矢状面还可显示压缩椎体向后压迫硬膜囊的程度。冠状面和横断面可显示压缩椎体与周围脏器和软组织的关系。 急性压缩骨折由于局部水肿，MRI的特点为椎体终板下或椎体中央甚至整个椎体T1W呈低信号，T2W高信号。早期由于椎体内缺血，增强后一般不强化，随着周边部分血供恢复，则表现为由外向中心区强化的过程，中心低信号区可不强化。但椎旁多继发软组织水肿和出血，典型的表现为椎旁一薄环状异常信号带，厚度为2mm左右。由于大多数椎体后缘是完整的，故极少有硬膜囊或脊髓受累表现。大多数骨质疏松椎体压缩骨折不累及椎弓根，但当骨折累及椎弓根时，则可出现上述信号改变，但多无形态改变。陈旧性椎体压缩骨折由于局部水肿已吸收，代之以再生脂肪，故T1W和T2W均呈混杂高信号。少数压缩椎体内有囊状气体或液体，前者T1W和T2W均呈边缘清晰的低信号，而后者T1W呈低信号，边缘较模糊，T2W则呈边缘清晰的局限性高信号，两者均为不稳定骨折（图4-13）。
图4-13MRI腰椎压缩骨折的表现 穿刺操作损伤神经；骨水泥渗漏是该技术应用中困扰骨科医生的一大难题；术后再发骨折。 椎体周围渗漏、椎管内渗漏、椎间孔内渗漏、椎间盘内渗漏、椎旁软组织内渗漏和混合型渗漏；硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等；通过骨皮质缺损进入椎旁软组织（A型），通过椎基静脉孔（B型），通过进针管道（C型），通过骨皮质缺损进入椎间盘区域（D型）以及通过椎旁静脉（E型）。 PVP术全程应作心电监护。腰椎穿刺采用经椎弓根入路进针，胸椎采用经椎弓根或经肋椎关节间隙进针。颈椎则采用经前侧方进针胸腰椎穿刺体位均取俯卧位，而颈椎则取仰卧位，颈肩部垫高。
方法一（标准正位法）： 患者俯卧于手术床。X线球管与患者垂直，显示脊柱呈标准正位，即左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央。将椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外侧旁开1.5～2cm作为穿刺点，进针时向矢状面成角10°～15°至椎弓根外缘中点。当正位显示穿刺针尖抵达椎弓根内侧皮质时，侧位应显示穿刺针尖越过椎弓根并至少达椎体后缘。中上段胸椎由于椎弓根较窄，不宜采用经椎弓根穿刺进针，可采用经肋骨头与椎弓根间隙穿入椎体，此时的穿刺角度在15°～20°，但术中穿刺针与椎管的关系仍需借助椎弓根内外侧缘来判断（图4-14）。
图4-14经椎弓根入路 方法二（侧倾斜投影法）： 患者仍以标准正位俯卧于手术床，将X线管球向矢状面并向组侧成角10°～15°，使靶侧椎弓根显示在一侧椎体的中心，然后，将穿刺针与椎弓根和X线球管成一直线进针，即透视下使穿刺针成一点状影。目前多采用方法一。必须指出，由于患者椎体压缩程度、椎体中线走行方向及脊柱侧弯程度等都不尽相同，术者在术中应根据实际情况选择和调整穿刺方法。
1.体位 患者俯卧于手术床，用软垫分别垫于上胸部和骨盆可保持呼吸道通畅并获得椎体的体位复位，使身体中线与手术床中线相一致，用软垫调整患者身体左右两侧的高度，使之在后前位透视下显示两侧椎弓根对称，棘突位于椎体正中央。当患者脊柱明显侧弯时，用软垫调整患者左右身体高度很难达到上述目的，须采用旋转C臂向左右倾斜的角度，才能使椎体两侧椎弓根显示对称。 2.定位 一般椎体病变偏向哪一侧，则取该侧椎弓根为穿刺入路，如椎体病变左右均匀分布，则取左侧椎弓根入路较为方便。在透视下用直金属棍置于需治疗的病变椎体的椎弓根外侧缘中点略偏足侧并向外旁开1.5～2cm处的体表投影点，用标记笔做好标记，此点即为穿刺点。如需多个椎体治疗且间隔距离较远时，术中还需临时定位确定新穿刺点。 3.消毒、麻醉 以穿刺点为中心，常规消毒铺无菌巾。术者立于患者左侧，用1％～2％利多卡因在穿刺点皮肤及向椎弓根方向的穿刺通道们全层浸润麻醉，深部麻醉时必须在透视监视下进行，其要点为取5～6cm长的穿刺针，在透视下穿刺至椎弓根外缘及中央投影处，正好感觉触到骨质，则注射麻药，并边退边注射以麻醉穿刺通路麻醉椎弓根后缘骨质十分重要，当穿刺针接触骨皮质时，如麻醉不充分，会产生剧烈的疼痛，因患者处于清醒状态，疼痛刺激会导致患者烦躁甚至躁动，严重者不得不终止手术。 4.穿刺 穿刺针与身体矢状面呈15°～20°角，先在正位透视下由穿刺点向椎弓根外侧缘中点略偏足侧穿刺，当穿刺针头端抵达椎弓根外侧缘时正好有触及骨质的手感，略抬高穿刺针尾端，外科锤敲击穿刺针，使之头端部分进入椎弓根后缘骨皮质，然后做侧位透视，将穿刺针方向尽量调整至延长线能够到达椎体水平中线，同时穿刺针不会经过上下终板，此时起术者应以左手扶持穿刺针来调整穿刺针方向，每进入1～2cm都行正、侧位透视，以保证有合适的外展角度。侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入椎弓根中后1／3～1／2处，调整管球至后前位透视应见穿刺针头端位于椎弓根内外侧缘连线中点，同时应保证穿刺针不接触椎弓根上下缘，在侧位透视下继续推进穿刺针，须反复多次双向定位，当穿刺针头端抵达椎体后缘时，正位透视显示穿刺针正好抵达椎弓根内缘或略偏内，此为较理想的穿刺状态。在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1／4～1／3交界处（此过程中对于骨质疏松严重的，可略微地调整穿刺针行进方向，但不能过度用力，应避免椎弓根骨折）。此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央。这样穿刺的优点是只需单侧即可使所注射的PMMA主要分散于椎体前中柱且可跨中线双侧对称分布，确保了PVP术后椎体两侧受力均衡。避免对侧再次穿刺注射PMMA，减少了患者创伤及手术费用。 5.配置骨水泥 将骨水泥两部分混合（此时开始记录时间），摇晃混合1min，然后将骨水泥倒入带有压力控制功能的注入系统，并将其与穿刺套管连接，注意连接前排出空气，从骨水泥说明书获知其合适的注入时间。 6.注入骨水泥 通过穿刺套管缓慢注入骨水泥并感知注入阻力的变化，如患者痛感加重，须停顿3～5s，待压力释放后继续注入，全程在X线监视下进行，随时注意骨水泥在椎体内的扩散方向，如有向椎体前方皮质外渗漏的趋势，应停顿数秒后继续，如有向椎体后方扩散的趋势，应注意适时停止注射以防止骨水泥进入椎管压迫神经。 7.拔出套管 注入完毕，待骨水泥发热变硬后，旋转套管使与骨水泥分离，取出套管，皮肤切口小于7 mm可不予以缝合，无菌纱布覆。 文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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