【国际共识】杨军教授梅尼埃病膜迷路积水MRI造影国际专家共识

pppsss 2022-11-29 发布于天津

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2022年4月28日，上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科杨军主任团队在国际主流学术期刊《Frontiers in Surgery》在线发表了梅尼埃病膜迷路积水MRI造影国际专家共识（全文链接：https:///10.3389/fsurg.2022.874971），这是该领域首次由国内专家牵头组织编写的梅尼埃病辅助诊断国际专家共识，为该病的精细化、规范化诊断作出新的贡献，是领域内的重要突破。

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专家共识形成背景

膜迷路积水是梅尼埃病的病理标志，自2007年日本学者Nakashima等通过鼓室内注射造影剂后行MRI检查观察到膜迷路积水以来，这一造影技术已经被越来越多的全球学者应用于梅尼埃病以及其他膜迷路积水疾病的诊断中。尽管这一技术的临床应用已经超过15年，但目前国际上尚无关于膜迷路积水疾病（包括梅尼埃病）MRI造影的技术应用和评价方案的统一观点和认识。因此，由瑞典卡罗林斯卡大学医院段茂利、上海交通大学医学院附属新华医院杨军、芬兰坦佩雷大学医学院Ilmari Pyykkö、日本名古屋大学医学院Shinji Naganawa、葡萄牙波尔图大学医学院Pedro Marques、德国慕尼黑大学Robert Gürkov召集国内外专家共同讨论，由刘宇鹏执笔，完成国际上首个梅尼埃病膜迷路积水MRI造影专家共识。这是上海交通大学医学院与国外著名大学合作成果。

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专家共识主要内容

2.1

膜迷路MRI造影的适应证和禁忌证

共识指出，目前符合美国AAO-HNS 1995版指南和Barany协会2015版指南中确定和疑似梅尼埃病的患者均属于适应证范围，可接受膜迷路积水MRI造影检查，无论患者处于眩晕的急性发作期或稳定期。膜迷路积水MRI造影同时可在以下情形中酌情使用：

(1)有相关内耳症状，但无法通过病史和其他检查确诊；

(2)临床上治疗膜迷路积水疾病的疗效评价；

(3)梅尼埃病患者接受创伤性治疗（鼓室内注射治疗及内淋巴囊减压术、半规管填塞术等手术治疗）后的疗效评价。

膜迷路积水MRI造影的禁忌征包括一些常规的MRI禁忌征，例如造影剂过敏、过度肥胖、幽闭恐惧症等。共识同时指出，鼓室内注射造影剂和静脉注射造影剂的禁忌征有所不同。静脉注射造影剂禁用于造影剂过敏、慢性肾病和急性肾损伤的患者，而低剂量的鼓室内注射则一般不受这些限制。对于慢性中耳炎、分泌性中耳炎、鼓膜穿孔以及接受过中耳手术的患者，推荐使用鼓室内注射造影剂。共识认为，梅尼埃病患者症状存在异质性，对于部分症状不典型的患者，膜迷路造影技术可以为诊断和治疗提供重要参考。

2.2

膜迷路MRI造影的造影剂种类和使用途径

共识指出，目前临床上使用的造影剂包括钆酸葡甲胺、钆布醇、钆苯酸葡胺、钆喷酸二葡胺和钆二胺。除钆酸葡甲胺以外，其余造影剂均有静脉注射和鼓室内注射的文献报道，使用是安全的。共识指出，根据既往各国学者的临床经验，目前尚未发现不同造影剂种类在成像质量上有显著差别，临床医生无需特别关注造影剂种类的选择。

对于无特殊情况的患者，无论是鼓室内注射造影剂还是静脉注射造影剂均可实施。通常情况下，应用生理盐水将造影剂稀释8倍后进行鼓室内注射，并且注射结束后应建议患者将头转向对侧45°，维持30分钟并尽量不要做吞咽动作。鼓室内注射24小时后可行MRI检查。标准剂量的静脉注射造影剂浓度是0.1mmol/kg，MRI检查应在静脉注射后4小时进行。

共识同时指出，尽管部分文献报道鼓室内注射造影剂后获得的图像质量更佳且造影剂无耳毒性，但鼓室内注射造影剂有其局限性。

(1)鼓室内注射造影剂在很多国家并未获得当地管理部门的正式认可；

(2)部分患者不接受鼓膜穿刺操作；

(3)圆窗和卵圆窗的通透性存在个体差异；

(4)单侧鼓室内注射无法获取双侧的影像。

2.3

膜迷路造影的MRI序列和参数

共识推荐将3D-FLAIR序列和3D-realIR序列作为常规的MRI造影序列。3D-real IR序列的优势在于可通过原始图像即能区分内淋巴液、外淋巴液和周围的骨质。3D-FLAIR序列的优势在于外淋巴液造影剂浓度较低时，获得的图像分别率更高。此外，3D-FLAIR序列图像和3D-real IR序列图像经过特殊处理后融合的HYDROPS图像则可兼顾两者的优点。共识指出，MRI造影序列参数设置因使用的MRI设备的不同而有所差异，临床医生、放射科医生和设备操作技师应共同参与讨论并摸索适合自己单位的参数。

2.4

膜迷路MRI造影的影像评估

最早提出且临床上使用最广泛的是Nakashima等提出的基于Reissner膜位置的耳蜗积水和基于前庭膜迷路面积的前庭积水的三分法。这一分级方法简单实用，但缺点是未将椭圆囊和球囊分别评估。Attyé等和Bernaerts等在这一分级的基础上，结合梅尼埃病患者前庭积水的病理学特点，提出了根据椭圆囊和球囊不同积水程度而划分的前庭积水4度分级法。这一分级方法充分考虑了梅尼埃病患者膜迷路积水发展的病理学特征以及临床实践中使用的便捷性，具有较高的使用和参考价值。Inui等提出的根据膜迷路容积的定量分析方法虽然对积水的评估更加精确，更适用于临床研究，但由于需要特殊的图像处理系统和方法而不适合广泛开展。

共识指出，目前造影技术的局限性在于仍无法定量评估耳蜗积水。因为耳蜗的空间结构过于细小，现有的影像技术仍未达到相应的分辨率。Nakashima等提出的耳蜗积水的评估方法仍然是最实用便捷的。基于椭圆囊和球囊大小的前庭积水4度分级方法目前是评估前庭积水最科学，最易于开展的方法。新华医院杨军主任团队最新提出的2D容量分级方法可作为半规管积水评价的重要参考。临床医生可结合膜迷路MRI造影和听力学-前庭功能检查的结果，以便更好地理解梅尼埃病膜迷路积水的发生发展过程和机制。

杨军主任团队关于耳源性眩晕疾病精细化诊断和治疗的研究成果简介

近年来，上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科在学科带头人杨军主任的带领下，在耳源性眩晕疾病精细化诊断和治疗领域取得了丰硕的成果。

2019年，由杨军主任担任执行主席的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会第八届眩晕与平衡障碍学术年会在上海成功举办。

2020年，由杨军主任担任总编，牵头组织国内业界著名专家出版了《眩晕诊断学》、《眩晕内科学》、《眩晕外科手术图谱》三本学术专著，填补了国内耳源性眩晕诊断治疗领域学术专著的空白。

2020-2022年，耳源性眩晕疾病领域的研究成果陆续发表，多项研究课题获得了国家和上海科研基金的支持。

2020年，由上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科牵头、《山东大学耳鼻喉眼学报》组织国内外专家出版主题为“前庭功能检测及疾病诊治”的专题重点号。

2021年杨军主任主编的科普书籍《耳源性眩晕自助手册》岀版。

2021年杨军主任与瑞典皇家卡罗林斯卡大学段茂利教授、芬兰坦佩雷大学Ilmari Pyykkö教授、日本名古屋大学Shinji Naganawa教授，葡萄牙波尔图大学Pedro Marques教授, 德国慕尼黑大学Robert Gürkov教授开展深度合作，针对梅尼埃病诊断和治疗的热点问题，组织国际著名专家学者共同制定了两项国际专家共识—《鼓室内注射药物治疗梅尼埃病国际专家共识》和《梅尼埃病膜迷路积水MRI造影国际专家共识》，它们均为首个国际专家共识。这是上海交通大学医学院与国外著名大学合作研究的成果，对梅尼埃病的精细化、规范化治疗具有重要意义和价值。

2021-2022年杨军主任在《Frontiers in Neurology》杂志作为客座主编分别领衔梅尼埃病的鼓室内治疗及手术治疗、儿童眩晕疾患专刊。

2023年，杨军主任申办的第八届梅尼埃与内耳疾病国际研讨会将在上海举办。

专家共识召集人

Maoli Duan(段茂利)：瑞典卡罗林斯卡医学院（诺贝尔生理或医学奖评奖地）皇家卡罗林斯卡大学（Krolinska University）医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师，《Frontiers in Neurology》杂志副主编，Scientific Report, Plos One, Acta Otolaryngologica 等十多种杂志编委，瑞典中华医学会首任会长，著名的华人科学家。博士研究生/博士后导师，在Nature Medicine，PNAS等顶级医学期刊上发表科研论文120余篇。

Jun Yang(杨军)：上海交通大学（Shanghai Jiaotong University）医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科主任，主任医师，博士研究生/博士后导师。上海市优秀学科带头人。上海市医师协会耳鼻咽喉科医师分会会长、上海市医学会耳鼻咽喉-头颈外科分会副主任委员。Barany协会会员，Barany教育委员会委员。《Frontiers in Neurology》杂志专刊客座主编。《Acta Oto-Laryngologica》、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等八种杂志编委。

Ilmari Pyykkö：芬兰坦佩雷大学（Tampere University）医学院教授，在听力与平衡研究领域卓有建树，国际著名学者。

Shinji Naganawa：日本名古屋大学（Nagoya University）医学院放射科教授，国际著名放射科学者，是人体内耳鼓室内造影技术的创始人之一，内耳造影影像学研究成果享誉全球。

Pedro Marques：葡萄牙波尔图大学医学院（University of Porto Medical School）教授，在梅尼埃病的基础与临床研究领域颇有建树。

Robert Gürkov：德国慕尼黑大学（University of Munich）教授，享有国际声誉的著名学者，多次获得德国国家学术基金，在多个德国和全球性质专业学术委员会任职，在内耳造影以及前庭功能研究领域学术成果丰硕。

专家共识执笔

Yupeng Liu(刘宇鹏)：上海交通大学（Shanghai Jiaotong University）医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科主治医师。

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