专题笔谈｜腹腔镜盆腔脏器联合切除术中意外及对策

汤坚强教授

【引用本文】汤坚强，庄    孟. 腹腔镜盆腔脏器联合切除术中意外及对策[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(11):1246-1250.

腹腔镜盆腔脏器联合切除术中

意外及对策

汤坚强，庄    孟

中国实用外科杂志,2022,42(11):1246-1250

 摘要 

腹腔镜直肠癌联合盆腔脏器切除需面临盆腔解剖认知及腔镜技术的双重考验，术者要掌握结直肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等多学科知识，并能在复杂场景里快速识别重要解剖标志，因而极具挑战性。术中不仅要关注常规腹腔镜直肠手术的出血、肠管损伤或盆神经丛损伤等并发症，还要关注盆腔侧向间隙的术中意外，包括髂内血管出血、输尿管损伤、闭孔神经甚至腰骶干损伤；同时，盆腔前方间隙的术中意外：膀胱三角损伤、阴茎背静脉复合体出血及女性内生殖器官损伤的风险也应引起足够的重视。

基金项目：国家自然科学基金青年项目（No.81903023）；吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金课题（No.320.6750.2021-04-2）；中国医学科学院肿瘤医院“希望之星”人才项目

作者单位：国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 结直肠外科, 北京 100021

通信作者：汤坚强，E-mail：[e-mail]

国家癌症中心最新统计数据显示我国结直肠癌新发病例40.8万中，约70%为进展期结直肠癌［1］。5%～10%的原发直肠癌初诊时肿瘤已突破直肠固有筋膜平面，手术范围不限于传统的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术 ；约10%的病人在直肠癌根治术后局部复发［2］（locally recurrent rectal cancer，LRRC）。R0切除是局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）和LRRC病人获得长期生存的前提［3-6］。为达到R0切除，超越TME层面的LARC和LRRC病人常需要接受超越TME范围（Beyond TME）的、更广泛的脏器联合切除手术。常见的手术方式根据受侵脏器切除范围的不同进行区分。盆腔脏器联合切除（pelvic exenteration，PE）手术分为经典的全盆脏器切除术（total pelvic exenteration，TPE）、前盆腔脏器切除术（anterior pelvic exenteration，APE）和后盆腔脏器切除术（posterior pelvic exenteration，PPE），以及其他不规则的盆腔脏器联合切除术（如直肠联合输尿管、精囊腺、部分前列腺、卵巢、部分子宫、骶尾骨等手术）。上述手术范围均已超越了TME的直肠固有筋膜层面，因而对Beyond TME的解剖结构认识是R0切除的关键。结直肠外科医生应在掌握TME手术的基础上，对盆腔侧向间隙（lateral pelvic space，LPS）、盆腔前间隙（anterior pelvic space，APS）中的各解剖结构有足够认识，才能更加从容面对多变复杂的盆腔脏器联合切除手术。本文拟重点阐述LPS、APS的解剖结构和PE术中意外及对策。

1    PE手术适应证与禁忌证

PE手术适应证主要包括：（1）术前影像学评估为可R0切除病人；（2）无不可切除的远处转移灶；（3）身体状况良好，能够耐受手术。PE手术禁忌证包括：（1）一般情况差或存在心肺功能等问题不能耐受大手术；（2）肿瘤侵犯骶2水平以上；（3）骨盆侧壁或重要结构受侵，如坐骨神经、髂外血管或骨性骨盆；（4）伴有不可切除的远处转移灶。当直肠局部症状如局部穿孔、脓肿感染、内瘘或出血与不可切除的远处转移灶并存时，建议多学科会诊权衡PE手术的利与弊，谨慎行姑息性大手术［7-8］。

2    LPS的解剖要点

无论是TPE、APE还是PPE，亦或为不规则PE手术，均需要进入LPS，只是侧向间隙分离层面或髂内血管切除的范围不同，因此PE手术最核心的问题仍是对LPS的解剖认识。

2.1    LPS的定义及边界    LPS是指腹下神经前筋膜与壁层盆腔筋膜之间的区域，内含输尿管、髂血管、躯体神经（闭孔神经和腰骶干）、盆腔自主神经（腹下丛、盆神经丛和神经血管束) 和淋巴脂肪组织。LPS的内侧界为腹下神经前筋膜；外侧界为由髂腰肌、耻骨梳、闭孔内肌和肛提肌联合组成的外侧平面；头侧界为髂总动脉和髂外动脉的上缘；尾侧界为肛提肌腱弓，切开盆筋膜，可与肛提肌上间隙相通；腹侧界经膀胱外侧间隙与APS相通；背侧界由髂内动静脉、腰骶干、骶神经及梨状肌共同组成。LPS呈现为头侧、腹侧敞口，背侧、尾侧缩口的口袋状结构，见图1。

2.2    LPS的横向3个层面    筋膜层面优先的侧方淋巴结清扫技术将LPS的解剖演绎得淋漓尽致，当存在直肠癌侵犯侧盆壁或需离断髂内血管分支或需联合侧方淋巴结清扫时，往往需要将侧方脏器组织联合直肠肿瘤一并切除。LPS的横向3个无血管筋膜平面与侧方淋巴结清扫一致，由内及外依次为输尿管腹下神经筋膜（ureterohypogastric nerve fascia，UNF）、膀胱腹下筋膜（vesicohypogastric fascia，VF）和壁层筋膜（parietal pelvic fascia，PPF），示意图见图2。

        UNF的标志为输尿管及腹下神经。此筋膜包裹腹下神经、盆神经丛和输尿管，其内侧与直肠固有筋膜相邻，底部附着于肛提肌和尾侧与膀胱相连。VF的解剖标志是脐动脉，后者是髂内动脉的第一个前向分支，它穿过腹壁，到达脐部。VF由髂内血管和其脏支（如膀胱、子宫和直肠支）及其中的淋巴脂肪组成，分为内外侧两叶，并前后包裹膀胱；该筋膜内侧为髂内淋巴结引流区域，外侧为闭孔淋巴结引流区域。PPF的解剖起始标志是髂外血管，沿其背侧向尾侧，依次为闭孔内肌筋膜（覆盖闭孔肌）、梨状肌筋膜（覆盖梨状肌）和盆膈上筋膜（覆盖肛提肌）［9］。根据肿瘤的侵犯程度以及是否需要联合侧方淋巴结清扫，LPS的手术入路依据受侵的脏器的横向层面分为如下3种方式（图3）。

2.2.1    UNF入路    当侧盆壁局部或输尿管局部受侵或精囊腺受侵时，需联合行部分盆壁、输尿管段或精囊腺切除，可以先行UNF间隙游离，离断膀胱上血管或精囊腺动脉，先将肿瘤联合侧盆壁、输尿管整体游离，于髂总动脉水平显露输尿管，并分离，血管吊带牵拉输尿管予以保护。多数情况下输尿管与肿瘤为炎性粘连，两者可分开，可仅行受侵盆壁切除；少数情况输尿管被肿瘤侵犯，需将受侵输尿管的近端及远段游离，行输尿管部分切除，输尿管对端吻合或者将输尿管膀胱再植术；当精囊腺受侵时，在输尿管全程显露后，先离断输精管，提起其断端走行至精囊腺输精管的腹侧面，并在前列腺上缘离断输精管，行联合输精管精囊腺切除。

2.2.2    VF入路    膀胱侧壁或三角受侵时，需行膀胱大部切除或全（前）盆腔脏器切除。游离VF，离断髂内血管的脏支，包括脐动脉、膀胱上血管及膀胱下血管，游离Retzius间隙，切除受侵膀胱壁或全膀胱切除。

2.2.3    PPF入路    侧盆壁广泛受侵或可疑侧方淋巴结转移时，需行联合侧方淋巴结清扫。可沿髂外血管外侧沿髂腰肌、耻骨梳分离，或沿髂外静脉下缘分离，沿闭孔内肌筋膜间隙游离肿瘤及盆侧方组织，游离闭孔神经，离断闭孔动静脉闭孔端，直至肛提肌腱弓，然后沿髂内动脉依次离断各脏支，直至肛提肌平面，将侧方淋巴结连同直肠标本整块切除。

2.3    LPS的背侧四个深度    直肠肿瘤LPS除面临横向不同层面受侵外，还面临背侧不同深度的侵犯，后者处理更为棘手，一旦处理不慎，常导致严重的大出血发生而最终放弃手术，甚至出现严重的后果。受侵层面决定了背侧分离深度的不同，层面越深难度越大，出血风险也相应增加，四个不同的血管离断层面的示意图见图4，其手术要点如下。

2.3.1    髂内动脉层面    当髂内动脉及静脉主干均未受侵时，可沿髂内动脉主干，由近及远逐渐离断各分支，此型最常见且相对简单（图5a）。

2.3.2    髂内静脉层面    当髂内动脉受侵，髂内静脉主干未受侵时，先分离髂总动脉，显露髂内动脉分叉处，通常在臀上动脉分出水平以后根部离断髂内主干，离断闭孔动脉闭孔端，此时应特别注意在分离阴部内管时需再次离断阴部内动脉，在阴部内动脉离断后可见向背侧穿出的臀下动脉，需再次结扎，避免大出血（图5b）。当髂内动脉根部受侵时，应根部离断髂内动脉，但同时还需离断臀上动脉。

2.3.3    梨状肌筋膜层面    当髂内静脉受侵（常伴髂内动脉主干受侵）时，应先结扎控制或离断髂内动脉，然后尽可能处理其分支血管，包括膀胱侧血管、闭孔血管闭孔处、阴部内血管的阴部内管处，最后离断髂内静脉主干。在臀上动脉与臀下动脉之间的髂内血管段与梨状肌筋膜之间存在天然间隙，笔者称为梨状肌筋膜间隙（piriformis fascia space，PFS）。髂内静脉的受侵常在该间隙以远，分离PFS后可先用丝线牵拉，再用腔镜用血管闭合系统同时进行髂内动静脉主干的离断（图5c）。需注意的是，髂内静脉为回流血管，当髂内静脉主干离断而髂内动脉尚未控制时，常引起髂内静脉主干及分支积聚扩张，导致创面渗血和出血增加，甚至中转开放手术。

2.3.4    腰骶干后间隙    当梨状肌或腰骶干受侵时，需联合行髂内血管、梨状肌、腰骶干、骶神经等联合切除（图5d），术前应联合骨科等多学科会诊，有条件时可行术中腰骶神经监测。需要注意的是，外科医生术前应向病人和家属交代有发生下肢功能障碍等不可逆并发症的可能。

2.4    LPS出血并发症的处理原则    了解髂内血管的分支组成是预防LPS出血的先决条件。髂内动脉由壁支和脏支组成，壁支包括闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等；脏支包括脐动脉、子宫动脉（女）、精囊腺动脉（男）、膀胱上动脉、直肠中动脉、膀胱下动脉（可数支）及阴部内动脉等。髂内动脉分支众多，多数分支伴行静脉，因而LPS操作时出血时有发生。LPS出血的特点表现为：（1）髂内动脉压力大，可达105～160 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），出血为喷射性，纱布压迫效果常不佳；（2）由于盆腔操作空间小，容易形成血池，对助手吸引器使用技术要求高；（3）常伴髂内静脉分支出血，而髂内静脉的压力为下腔静脉的2～3倍，出血虽非喷射性，但较为凶险，增加止血难度。

        因此，髂内动脉出血的主要处理原则是快速控制髂内动脉近心端，并尽可能控制破口远端。主要方式有丝线结扎、钛夹、Hem-o-lok或生物夹夹闭；当出血部位不易结扎时，可选择腔镜下Prolene线缝合。髂内静脉大出血时，先用纱布压迫出血部位，游离髂内动脉主干，可用无损伤血管夹暂时控制动脉，紧急情况也可以夹闭髂内动脉主干，髂内静脉主干出血多数情况无法用Hem-o-lok或生物夹夹闭，需要腔镜下Prolene线缝合。笔者曾遇髂内动静脉主干均破损大出血病例，最终经内镜用血管切割吻合器完成髂内动静脉主干的一并离断，在切除肿瘤的同时，快速控制了出血。有部分学者考虑髂内血管侧支循环丰富，可以用结扎双侧髂内动脉达到止血目的，笔者对此持反对态度，对侧结扎并不能改善出血侧的止血效率。对来势凶猛的不可控大出血，应紧急纱布填塞创面，及时果断开腹，避免酿成不可挽回的严重后果。

3    APS的手术要点

当肿瘤向前侵犯膀胱或前列腺或女性内生殖器官时，需联合直肠前方脏器切除，需要注意的是前方脏器均由髂内血管分支供血，减少出血的主要措施仍为对LPS的认识及相应脏器的供血血管的切除。阴茎背静脉复合体（dorsal vein complex，DVC）为TPE或APE术中出血的另一好发部分［10］。DVC远端与阴部内静脉、阴茎背深静脉及闭孔静脉存在多种形式的广泛交通，近端则分别进入两侧膀胱前列腺静脉丛，可通过阴部内静脉、闭孔静脉及膀胱前列腺静脉丛回流入髂内静脉。

3.1    APS的定义及边界    APS又名耻骨后间隙（Retzius隙）或膀胱前间隙，为膀胱前列腺前趾骨后的疏松结缔组织间隙。前界为耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界为膀胱（前列腺）；两侧界为脐内侧韧带，并与闭孔内肌筋膜间隙相通；上界为壁腹膜折返至膀胱上面处；下界男性为盆膈和耻骨前列腺韧带，连结前列腺至耻骨联合下缘，女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）。耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带成对，左右各一，两韧带之间有阴茎（或阴蒂）背深静脉浅深支及交通支组成的DVC通过。

3.2    PE手术DVC的特点及处理方法    持续的炎症刺激或进展期直肠癌肿瘤侵犯内生殖器致滋养血管增加，加之肿瘤压迫造成DVC血流回流障碍，DVC的血流及滋养血管较前列腺癌手术丰富；此外，巨大直肠肿瘤向前顶起膀胱前列腺，也使PE手术病人的 DVC处理更加困难。如何控制好DVC出血，首先要正确认识耻骨前列腺复合体的解剖结构，其由耻骨前列腺韧带、纤维肌肉结缔组织、耻骨尿道韧带及DVC组成［11-12］。耻骨前列腺韧带使膀胱颈和近端前列腺悬垂于耻骨联合，纤维肌肉结缔组织在垂直平面上定向并与耻骨前列腺韧带一起形成“T”形结构，耻骨尿道韧带保持尿道膜部的悬空，DVC则是阴茎背静脉进入耻骨后间隙的延续，并在耻骨弓下方通过。腔镜下DVC的处理，最常用的方法为用可吸收线或倒刺线先行缝扎以减少离断前列腺尖部的出血（图6a），而双极电凝为最常用的止血利器，部分文献报道用内镜用切割吻合器可以安全高效完成DVC及尿道的一并离断［13］（图6b）。如低位直肠癌需行经腹会阴联合切除手术时，TPE手术可完成经会阴入路的DVC离断,该法较腹部操作更为简单。

        总之，PE出血并发症的关键在于预防，在于术者对髂内动静脉系统及耻骨前列腺复合体解剖的认识，做到提前控制血管，并选择合适的方法离断血管。一旦发生出血，应了解不同部位的出血特点及对应的止血方法，需具备娴熟的腹腔镜下钳夹控制血管破口、腹腔镜下Prolene线缝合等止血操作技巧，做到心中有数，手中有术，方能沉着应对，化险为夷。

参考文献

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（2022-10-08收稿    2022-10-23修回）