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战役代号：三胱特别军事行动（闭胱、围胱、通胱） 战略原则：前堵后截、旁敲侧击、开天辟地 战术指导：组合拳、连环腿 战术要领：迂回、封顶、触底、靠边、包抄 战术口令：包饺子、使绊子、递刀子、端盘（膀）子、掉粉丝 战斗部队：泌尿道游击队（游离显露、重拳出击） 胱宣：下尿路荡气回肠的大决战——膀胱根治性切除术打响！ 管中窥豹，面面俱到。北斗导航定位，空降兵五点着陆：第1穿刺点在脐下或脐上边缘，穿刺针在该部位穿刺建立气腹后，置入10或12mm戳卡，放入30°腹腔镜，直视下放置其余4个戳卡。第2、第3穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下2～3mm位置，第4、第5穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3cm处。第3穿刺点置入12mm戳卡，其余3点置入5mm戳卡。五位一体，同心戮力。
图1：五眼联盟戳卡位置 五眼联盟开启天眼，实时掌控胱场态势：“胱场现形记”直播进行时。 膀胱官运亨通，胱山难越，底蕴深厚：上口搭两条天线直通庙堂，下口借前列腺细水流长，前方凭骨盆挡风遮雨，后台隔Denonvillier筋膜受直肠长（肠）护保底，两侧与邻里没有血肉联系，却籍膀胱侧韧带与属下发展裙带关系。前列腺为虎作伥，与膀胱颈对接号称“胱头强”，共组光线（膀胱-前列腺）联盟。膀胱的朋友圈、邻里群中，为其涂脂抹粉者（粉丝）瓜葛相连，荼毒不浅。 要铲除胱场毒瘤，必斩断血脉、水脉利益输送，断宽（韧）带、禁（尿）流量、掉粉丝（淋巴组织）是胱停运转的必经之路。 纵横官场，要玩弄权术。整治胱场，需还治拳术。践行参谋部“膜须有”理念，依“膜解剖”找关系、走层面，出手不凡，按部就班。
图2：前腹壁韧带结构
图3：前腹壁韧带与膀胱、直肠、耻骨关系
图4：1.脐动脉2.圆韧带3.膀胱4.髂外动脉5.耻骨6.腰大肌7.子宫
图5：输精管、精索静脉与髂外动脉毗邻关系
图6：Douglas陷凹血管、肠管关系
图7：战役路线图 01 枯本竭源，双管齐下 头低脚高30°体位。向头侧牵开肠管，消瘦者可于骨盆入口处窥见髂动脉搏动，右侧较易看到腹膜下蠕动的输尿管。在右盲肠下方、髂血管分叉上方斜行剪开侧腹膜，揭开胱挥岁月的序幕，寻及右输尿管。一招“顺水推舟”，向尾侧锐钝性游离，行到水穷处，分离出输尿管盆腔段至膀胱壁外与输精管交叉处。在输尿管与膀胱连接处上两枚金钱镖（Hem-o-lok血管夹）后离断“闭胱”。其后“狮子甩头”，上提输尿管近端向头侧游离，至越过髂总动脉水平。游离输尿管背侧时，应留有余地，对输尿管周围脂肪组织不离不弃、相伴相依，保证输尿管有足够血供。
图8：剪开右侧输尿管表面腹膜 乙状结肠常与壁层腹膜勾勾搭搭，予松解后斜行剪开左髂总血管表面腹膜和筋膜组织，使左输尿管盆腔段抛头露面并于其近膀胱壁处夹闭、离断。
图9：离断乙状结肠悬韧带，显露左侧输尿管
图10：游离输尿管狂飙突进
图11：输尿管头上悬着输精管 夹闭输尿管末端可防止尿液溢出，并导致输尿管体态丰腴，利于后续尿流改道时进行输尿管插管和吻合。输尿管管腔夹闭时间不宜超过2小时。 拟行回肠膀胱术者，可于乙状结肠后方与骶骨前方的相对无血管间隙以“弹指神功”分离出一个宽约2指的通道，将左输尿管盆腔段经骶骨前方乾坤挪移至右侧，暂且和右输尿管盆段一起蜗居于右髂窝内。 02 让开大路，占领两厢
图12：决战东北：让开大路，占领两厢 游离膀胱侧韧带外侧平面：遵循“一带一路、一路向西（镇胱西）、一路向东（闯胱东）、东成西就”的总路线，沿膀门左道“修战壕”抵近皇城根下的膀胱侧韧带。 奇（脐）兵叩关（胱）：沿脐旁正中韧带外侧靠近盆壁处切开右侧腹膜，识别并离断输精管。向头侧扩大腹膜切口，与游离输尿管时切开的腹膜切口相延续。靠近盆壁向深处迂回锐钝性分离，一记“劈波斩浪”触底显露膀胱，隔离封控外侧“淋巴结清扫区”与“膀胱侧韧带区”，划地为牢，无犯秋毫。
图13：脐兵叩胱
图14：左侧输精管与脐动脉关系
图15：盆腔器官“血管蒂”、“神经蒂”
图16：分离盆壁筋膜与髂外血管及闭孔淋巴组织之间的间隙
图17：左髂内动脉分支脐动脉、膀胱上动脉与输尿管毗邻关系
图18：膀胱上、下动脉
图19：左髂内动静脉及其分支血管
图20：髂血管分支与神经毗邻关系
图21：髂内动脉分支脐动脉、闭孔动脉、臀中动脉、臀上动脉 两侧的刀斧手一鼓作气，续以“仙人指路”剑指盆内筋膜，盆内筋膜反折处以“避血剑”弧形切开，势大力沉的“霸王别姬”侧向钝性离别肛提肌，拒软靠硬紧挨前列腺侧壁一条路走到黑（往前列腺尖部是断头路），完成外线“围胱”（围而不打）使命。
图22：剑指左侧盆内筋膜
图23：耻骨、耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、肛提肌与前列腺
图24：盆内筋膜与肛提肌 切开盆内筋膜尤其是近尿道处要留意阴部内动脉分支血管，以超声刀或双极电凝止血。此时不离断脐旁正中韧带，垂帘听政悬吊膀胱。 03 辟地抄底：坑道战底定中原 分离膀胱侧韧带内侧平面：于膀胱右侧后下方区域，沿右髂内动脉内侧与直肠外侧脂肪层之间的少血管平面锐钝性分离，显露盆底肌肉筋膜后，沿此少血管间隙使出“力推华山”，以“不撞南墙不回头”的决心，朝尾端“靠边”至膀胱侧后壁，只待凿壁透胱。在前述两处分离平面之间的孤立结缔组织束即膀胱侧韧带（膀胱侧血管蒂），其内密布走向膀胱侧后壁的血管、神经等组织。
图25：左侧膀胱侧韧带内侧平面血管之一
图26：左侧膀胱侧韧带内侧平面血管之二 游离膀胱后壁，分离输精管及精囊：“旱地拔葱”抓住膀胱近底部上提，暴露直肠膀胱陷凹。直肠膀胱陷凹内可见两处横行的腹膜反折，较浅的反折下方为输尿管（已离断），其残端的Hem-o-lok血管夹可作为参照物；较深的反折下方为输精管和精囊，沿该条反折线的上缘横行切开盆底腹膜，并向两侧延长切口，与盆壁侧腹膜的切口相连，开辟第二战场（坑道战）。
图27：盆底腹膜切开线
图28：精囊弧
图29：输精管与输尿管交叉
图30：输尿管与输精管的暧昧关系
图31：输尿管沿线密布的盆腔血管、脏器
图32：精囊呼之欲出 游离前列腺背侧面：向上牵拉已经游离的输精管和精囊，“泰山压顶”下压乙状结肠和直肠。膀胱底部左、右侧后方还可见到厚薄不均的结缔组织连接，为膀胱侧后韧带，内多有膀胱静脉和膀胱分支动脉通过。此处可应用Hem-o-lok血管夹分束处理，逐渐向两侧机动。 继续以“力举千斤”上提膀胱并保持一定张力，在输精管、精囊与前列腺底部三角之间汇合处（精囊三角）的下方，以“伏地魔法”横行切开Denonvillier筋膜，若见到黄色脂肪组织，则提示进入前、后层Denonvillier筋膜间隙。在Denonvillier筋膜前、后层之间的少血管平面锐钝性分离抄底，一记“鲤鱼打挺”引发胱场大地震，再出“犂庭扫穴”倒贴前列腺背侧面一往无前直至尖部，挖呀挖呀“挖坑道”使前列腺与直肠前壁彻底分开，大便不犯小便。此平面一定要贴近精囊侧操作，以前列腺背侧包膜为标记，向两侧钝性分离，暴露前列腺两侧血管蒂的内侧面，达成内线作战任务。
图33：精囊输精管与Denonvillier筋膜、膀胱侧韧带毗邻关系
图34：距离精囊腺底部0.5cm横断Denonvillier筋膜 “明修战壕、暗挖坑道”，膀胱被攘外安内“包饺子”，实现“两翼齐飞、中路突破”的阶段性小目标。 04 宽衣解带，横刀夺隘 膀胱侧韧带和前列腺侧韧带合称胱二带，撑起膀胱前列腺侧翼的胱架子。韧带的个性是坚韧不拔、一代清官（一带清胱）。集结号吹起，“钳形攻势”展开，侧韧带两边里应外合，一举断宽带，下架膀胱。 离断膀胱侧韧带：靠近髂内动脉，“双截棍”借Hem-o-lok血管夹“使绊子”左右包抄，超声刀“递刀子”离断右侧脐动脉和膀胱上动脉，近、远端各保留1枚血管夹。向左上方升胱提干并保持一定张力，冲锋号奏响，应用装备部拱火的Hem-o-lok血管夹、超声刀、LigaSure能量平台或直线切割闭合器等器械，一波接一波的“排山倒海”分束闭合并离断侧韧带。对于不堪一击的薄弱连接组织，亦可以双极钳电凝后摧城拔寨，直至膀胱底部的后外侧。
图35：膀胱侧韧带“使绊子”
图36：结扎脐动脉和膀胱上动脉
图37：膀胱侧韧带与毗邻组织关系
图38：离断膀胱侧韧带，逐步推进之一
图39：离断膀胱侧韧带，逐步推进之二 离断前列腺侧韧带：钳夹输精管和精囊并向左上方牵开膀胱，伸东击西处理前列腺右侧韧带。自基底部开始施放Hem-o-lok血管夹分束夹闭，离断血管蒂，或以LigaSure能量平台靠近前列腺包膜施以“分筋错骨手”，凝闭、切断侧韧带组织，直至前列腺尖部。在处理完基底部的侧血管蒂以后，前列腺体部两侧的连接组织常较薄弱，也可以采用靠近包膜钝性剥离的方法，遇到小血管则以Hem-o-lok血管夹夹闭或双极钳电凝后切断。同法处理前列腺左侧血管蒂。“一带一路”攻坚战稳步推进，前敌指挥部与敌后根据地联通成片，胱内胱外“通胱”在望！ 若采用保留血管神经束（NVB）的术式，可以靠近前列腺包膜贴身锐钝性分离，推开侧血管蒂，尽量少用或不用电能。小的创面渗血多可自止，活动性渗血以小号Hem-o-lok血管夹夹闭，或取细的可吸收线精细缝扎止血。前列腺已随膀胱去，NVB依旧笑春风，very NB! 在大纵深立体化作战中，应以脐旁正中韧带、输精管、盆侧壁、盆筋膜、脐动脉、髂外血管、髂内动脉和闭孔神经等解剖标志为引领，胸有成竹，驾轻就熟。攻胱有术：采用锐钝性结合之技牢牢把握主线，准确站队，分离侧韧带两侧的少血管层面间隙，同时坚守底线，深部以盆底肌肉筋膜为界不可逾越。注意识别髂内动脉前、后干及其分支，闭孔动、静脉可予以保留或切断。阴部内动脉要尽量保留，严防术后发生血管性阳痿。臀上动脉亦需要保留，以免影响臀部血运而引起臀大肌萎缩和下肢活动障碍。切记避免损伤闭孔神经（避之唯恐不及），以防术后大腿内收肌群功能障碍，甚至行走困难。
图40：解剖标志之髂内动脉及其分支
图41：解剖标志之髂内外动静脉、输尿管
图42：膜解剖之左侧膀胱腹下筋膜与泌尿生殖筋膜
图43：右侧盆壁血管、神经毗邻关系
图44：女性输尿管与盆腔血管毗邻关系 05 开天封顶：夺取制空权，决战胱明顶 游离膀胱前壁，处理阴茎背深静脉复合体（DVC）。于脐正中韧带及左、右脐旁正中韧带的高位做弧形切口，并向两侧与已打开的腹膜连通。空天军一步登天进入耻骨后间隙，设立防空识别区。靠近耻骨联合下缘向深处分离疏松的结缔组织间隙，“气贯长虹”暴露膀胱前壁和前列腺轮廓。剔除前列腺表面附着的脂肪组织致其“素面朝天”，离断耻骨前列腺韧带，凝闭走行于该韧带间隙内的阴茎背深静脉浅支。
图45：于脐正中韧带及左、右脐旁正中韧带的高位做弧形切口 DVC寂寞伶仃，两翼已壁垒分明。以大号持针器取2-0带针可吸收线，缝针的凸面朝上平行于耻骨联合，经前列腺尖部、DVC和尿道三者结合部右侧的凹隙(黄金眼)进针，“一剑封喉”从左侧穿出。“8字”缝合DVC并打结，或以0号可吸收倒刺线缝合DVC，贯穿3次后免打结，或以双极钳充分电凝DVC后剪断。或缝或凝，层次分明。
图46：DVC后方无血管区打隧道
图47：DVC后方无血管区带线
图48：正手反缝
图49：反手正缝
图50：左为形似膀胱前列腺尿道的葫芦；右为形似DVC与尿道毗邻关系的鸡冠和鸡嘴  绝杀：离断尿道。 全膀胱风雨飘摇，即将覆窟倾巢。围剿膀胱到了最后胱头！雄胱漫道真如铁，而今迈步从头越。前列腺尖部临渊据险，收胱之战亟待攻尖拔点。空天军和地下党摩拳擦掌，箭在弦上。于耻骨后间隙向下后方牵压前列腺腹侧面，在DVC缝线的近端前沿阵地切开前列腺前方的金钟罩。DVC让路，筋膜内深入，紧贴腺体包膜随圆就方，不掉线（腺）、不碰（盆）壁，“拨云见日”显露尖部。靠近前列腺尖部“抽丝剥茧”，分离尿道的前壁和两侧壁。分离钳“蛟龙入海”，先潜水再冒泡，自尿道后壁的下方伸入并撑开，环状游离尿道膜部约1cm，随后撤出尿管。贴近前列腺尖部以大号Hem-o-lok血管夹夹闭尿道，在血管夹远侧，以凌厉的“关河梦断”剪断尿道。向头侧牵起尿道近侧断端，靠近前列腺尖部包膜切断其侧后方的尿道直肠肌等连接组织，完整切除全部膀胱及胱系户（一小段输尿管、前列腺、双侧精囊和输精管壶腹部）。
图51：剃头法逐渐显露前列腺尖部
图52：膀胱变光盘 当膀胱被“断源截流、摧枯拉朽”一锅端成了光盘，扩大战果移步挥别关之琳（膀胱之淋巴结）。 06 盆腔淋巴结清扫(PLND) 不怕胱，只怕管（血管、淋巴管）。血管、神经所托非人，与淋巴组织貌合神离，无奈身不由己。从腰缠万贯、黄袍加身到一贫如洗、返璞归真，PLND后血管、神经落落大方、楚楚动人。 PLND不是撸串，血管、神经需要的是爱抚，爱之深切之准，要求外科医生以色取人，小心呵护、大胆拓步，与淋巴组织划清界限、再也不见。“扫黄见红露白畏蓝”技术步骤如下。
图53：盆腔淋巴结清扫平面及标记 （1）清除髂外组淋巴结（右侧）：在髂总动脉分叉水平切开血管鞘轻解罗衫，并沿髂外动脉外侧向尾侧扶摇直上至内环口处清除髂外动脉外侧的淋巴组织；继之向内侧吃里扒外，显露髂外静脉。锐钝性将髂外动脉放飞自我，使其表面及后方、内侧的髂外组淋巴组织片甲不留。
图54：右髂外动脉淋巴结清扫之配合：白鹤亮翅
图55：调虎离山：让髂外血管荡秋千
图56：警惕髂内外血管间的异常交通支——死亡冠 （2）清除髂内组淋巴结和闭孔淋巴结（右侧）：沿髂外静脉的下缘不依不饶向头侧游离，将髂外动脉内侧和髂外静脉周围的淋巴组织排挤推向闭孔窝。挑剔出髂内动脉起始部，追根刨底向尾侧剥离，“小步慢走、大块吃肉”，整块清除髂内动脉周围的淋巴组织并将其推向闭孔窝。分离髂内、外静脉夹角的淋巴组织，将其洗劫一空、两袖清风。继而沿髂外静脉与髂腰肌之间分离、显露盆壁肌肉层，顺闭孔肌筋膜的内侧游离，找到闭孔神经。清理髂外静脉与闭孔神经之间的淋巴组织，向尾侧游离，在旋髂深静脉的上方切断闭孔淋巴组织的下端连接，团灭位于闭孔神经、闭孔血管周围的淋巴组织，直至闭孔神经神采奕奕、亭亭玉立。
图57：右髂外动静脉与耻骨
图58：挑剔右侧髂外静脉
图59：沿右髂外静脉向内侧游离
图60：在髂外静脉内侧和侧脐韧带之间向底部寻找闭孔神经下段
图61：右侧闭孔淋巴结腹侧清扫之配合：左推右挡
图62：右侧闭孔淋巴结背侧清扫之配合：伸东击西
图63：右侧闭孔神经与髂内动静脉分支断端毗邻关系
图64：右侧闭孔淋巴结清扫完成后的腹侧视野之二
图65：右侧闭孔神经、副闭孔神经
图66：右侧闭孔淋巴结清扫完成后的背侧视野
图67：闭孔神经毗邻臀上动静脉、腰骶干
图68：泌外医生极少关注的上腹下丛、下腹下丛
图69：女性右侧盆腔淋巴结清扫 （3）清除髂总组淋巴结：于髂总动脉分叉处挑起髂外动静脉，向近端清除髂总动脉表面及其夹角的淋巴组织，目标：一丝不挂、朴实无华。
图70：右输尿管与髂总动脉分叉、下腔静脉毗邻关系 （4）同法完成左侧盆腔淋巴结清扫术。
图71：淋巴结清扫要求面面俱到，整块打包
图72：左侧闭孔血管与死亡冠血管毗邻
图73：左旋髂深静脉跨越左髂外动脉
图74：左髂内静脉春光乍泄
图75：左髂内静脉犹抱琵琶半遮面
图76：左髂内静脉与周围血管、神经毗邻关系
图77：左侧耻骨与髂外动静脉、闭孔神经关系
图78：左侧盆腔血管、神经毗邻关系
图79：左侧盆腔淋巴结清扫后腹、背侧视野
图80：腰骶干/坐骨神经
图81：左髂内动静脉分支
图82：淋巴结清扫后青筋毕露 为胱一任，若是侵门踏户、牵肠挂肚，则一不做二不休，被迫行空前绝后的扩大PLND：包括骶前、肠系膜下动脉下方的腹部中线大血管前面以及下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴组织。可谓是：洗尽铅华始见真，归来依旧香如故。
图83：腹主动脉、下腔静脉玉体横陈
图84：腹主动脉与腰动静脉、腰交感干毗邻关系
图85：骶前区大血管毗邻关系 树倒猢狲散，胱灭淋巴残。月光宝盒一开，“胱堂堂、油滋滋”的大胱园被穿越回“胱秃秃、光溜溜”的大荒原。胱察家感慨：胱关难过胱关过，旌旗十万斩阎罗。长恨人间多疾苦，平生意气尽消磨。 求技、求艺、求道是外科医生成为侍卫胱的三重境界。融通淋（巴）导（出）艺术、深谙为胱之道，方可迎来“庭无瘤事、淋离尽致”的高光时刻。 淋导艺术：血管、神经与淋巴组织缠绵悱恻有一腿，破解还看连环腿。PLND亟需“飞天遁地、乘间抵隙”的臻高修为，大处着眼（大揽大包），小处着手（小打小闹），专注手段，关注阶段。 第一阶段：寻寻觅觅、撩云拨雨。血管、神经千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面。手段：“勾踢腿”挑拨离间，由点到面。 第二阶段：缱绻旖旎、谈婚论娶。咬定青山（血管、神经）不放松，乱云飞渡仍从容。手段：“回旋腿”耳鬓厮磨，卿卿我我。 第三阶段：无靠无依、（血管、神经）以身相许。血管、神经清水出芙蓉，天然去雕饰。手段：“扫堂腿”风卷残云，横扫千军。 问道寻无著，探奇到善卷。弑胱重大！政工部通令全军，务必强化四种意识：站队意识、底线意识、风险意识、规范意识；务必识大体、布大局、下大棋，追求安全性与彻底性统一。 安全性：（对血管、神经）相敬如宾，步步为赢。 彻底性：不忘初心，六根（双侧髂内、髂外血管，闭孔神经）清净。 膀胱根治性切除术是下尿路最大的手术，没有之一。胱工委战后总结升华：为胱之道在于上通天际，下接地气；殚精竭虑，循规蹈矩；嫉恶如仇，从善如流；顺势而攻，伺机而动。 走过胱洁如玉的胱荣时代，坠入胱恶不善的胱绝一时，全膀胱退出江湖，江湖上亦有他的传说——胱影传奇。 下一步：乾坤再造、尿流改道。 作者介绍 方林 厦门大学附属中山医院泌尿外科主任医师。 老石人、保肾工、胱察家、勃学研究员。 牯岭险峰千秋在，鄱阳惊涛万古来。欲识庐山真面目，胸怀海岳放眼开。 谢剑伟 厦门大学附属中山医院泌尿外科住院医师，2020年毕业中国医科大学七年制日语临床，师从盛殷波教授，发表SCI及北大核心等十余篇，福建省海医会泌外青委。 |
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