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股动脉是供应下肢的重要血管。髂外动脉与股总动脉的过渡标记为腹股沟韧带，股动脉走行于腹股沟韧带中点的内侧，位于骨盆和大腿之间的三角形区域内。这一经过股血管的小孔外侧界为髂腰肌，内侧界为腹股沟韧带的反转韧带（构成腔隙韧带），后侧界为耻骨上支（图1）。   图1. 股血管走行于腹股沟韧带下方髂腰肌内侧，随后越过耻骨线，血管跨过耻骨肌，进入收肌管。 股动脉和股静脉的近端包绕在被称为股鞘的纤维组织内。该鞘由若干部分组成（图2），鞘的外侧部紧邻股神经，为覆盖髂腰肌的髂筋膜延续部分，后部为覆盖耻骨肌的筋膜，股鞘向前、向内侧沿着腹前壁腹横筋膜的管状结构延续。在股鞘内，有一个发育良好的隔膜将股动脉和股静脉分隔开来。  图2.包绕股血管的股鞘为腹内筋膜的延续结构，组成该鞘的筋膜结构分别为腹横筋膜、髂筋膜以及耻骨筋膜，股管位于鞘内股静脉的内侧。 除内侧部之外，该鞘均紧紧地包绕着股血管，在内侧部则形成一个狭窄的通道结构（股管），管内有淋巴管走行。股管在骨盆的末端处覆盖有一薄层筋膜，因此此处常形成股疝（图3）。在股深动脉和股深静脉的起始处，股鞘与血管的外膜相延续，该鞘上有数个孔洞，有细小动脉分支以及大隐静脉穿行通过。  图3.股管的近端覆盖有一层松驰的筋膜，当形成股疝时易侵及此处，股疝分开该筋膜并侵入股鞘内侧，直至腹股沟韧带下方并继续向外突出，腹膜结构压迫股鞘。 股血管被股鞘所包绕，穿行于肌肉群间（图4）。股血管在大腿近端1/3处走行于由肌肉围成的另一个三角形结构内，该三角称为股三角。股三角的外侧界由缝匠肌形成，内侧界则为长收肌，头侧基底部为腹股沟韧带。当大腿屈曲并向外侧旋转时，该三角呈现为一个向下凹的平面结构（图5）。  图4.去除盆筋膜和股鞘结构后，可以清楚地看到血管与腹膜后组织的解剖关系同时可以显露腹股沟韧带上方髂外血管的细小分支和该韧带下方股总血管的细小分支。  图5.屈曲并外旋大腿，可使得股三角的肌肉边缘更加凸出，其中缝匠肌组成股三角的外侧界，长收肌则组成股三角的内侧界。 阔筋膜组成股三角的前顶盖部分，并与腹股沟韧带相连，其上有一卵圆形的开口（卵圆窝），开口内有淋巴管和大隐静脉走行（图6）。卵圆窝上覆盖有一薄层边缘分界极其不清的筛状筋膜，其上有一组腹股沟下浅淋巴结（图7）。更多的淋巴结沿着腹股沟韧带在其头侧排列。在股动脉的上方行腹股沟切口时，这些淋巴结沿着切口方向排列分布，同时围绕这些淋巴结的富集的淋巴管丛均会增加在切开此区域后出现囊状淋巴管瘤的风险。上述两组淋巴结均回流至股三角内脂肪结缔组织的腹股沟下深淋巴结内，并随后通过股管回流至髂外链淋巴管内。  图6.在前方，阔筋膜与腹股沟韧带相连，其上有数个小孔，穿行有股动脉的分支和数条皮神经，可通过松弛筛筋膜覆盖的卵圆窝找到股静脉。  图7.在腹股沟韧带下方、卵圆窝周围有聚集成群的腹股沟浅淋巴结。 股动脉的3条浅表分支在腹股沟韧带远端发出，穿行股鞘和阔筋膜，到达下腹部和大腿上部的皮下组织附近，这些动脉分支分别是阴部外浅动脉、旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，它们的伴行静脉在大隐静脉与股静脉的交汇处与前者汇合到一起。在切开寻找股动脉时，要尽量避免损伤上述这些血管。带蒂的腹壁浅动脉一直以来都被用来作为轴向下腹部皮瓣进行供血的重要血管。阴部外浅动脉越过股静脉后，立即向隐股汇合点的方向走行。在剥离阔筋膜以探查股三角的深部解剖结构之前，需要简单地回顾一下腹壁浅层髂外动脉分支的解剖，以便提前了解行血管移植物-股动脉的旁路移植术时经过路径需要注意的情况。 在腹壁浅层，髂外动脉发出两条分支在腹膜和腹横筋膜之间走行（图8）。腹壁下动脉朝向脐部走行，在后腹直肌鞘的弓状线的下方穿过腹横筋膜，到达腹直肌的下1/3处。腹壁下动脉在根部发出一条细小分支与腹内斜肌纤维一起组成男性精索的提睾肌鞘。髂外动脉末端的第二条细小分支为旋髂深动脉，其走行于腹股沟韧带外侧部深面。在行旁路移植术建立血管隧道时，上述的这些动脉，尤其是它们的伴行静脉，均可能受到损伤。因此而造成的出血相当麻烦，并且会增加感染的发生率。此外，约有20%患者的闭孔动脉起源于腹壁下动脉而不是髂内动脉（图9），这一异常起源的动脉下行越过股管的骨盆末端，随后越过耻骨梳状线，到达闭孔管。在建立血管移植物隧道时，有潜在的可能损伤该动脉，这些都是在进行修补股疝和腹股沟疝时所得到的经验教训。  图8.右耻骨上去除腹膜后的内侧视角显示出股血管与闭孔血管的位置关系。  图9.约有1/5的患者中，其闭孔动脉起源于腹壁下动脉，这在外科学上来说是相对危险的。 股血管下方股三角的底层由内侧的耻骨肌和外侧的跨在髓关节前部的髂腰肌组成（图1）。如果消毒不彻底，则在行股动脉造影术后，可偶见下方髓关节的近端出现关节感染的表现。耻骨肌的深方有闭孔，其被一致密的膜状结构所覆盖，仅露出头侧少部分（图10）。 以内收肌群附着于闭孔膜的骨性边缘为边，闭孔膜为底共同构成一个锥形结构。在锥形结构内，闭孔外肌的边缘起自闭孔膜的最低部，闭孔神经和闭孔血管在靠近头侧的闭孔管内穿行，从骨盆处一直走行至大腿附近。闭孔膜结构为行血管移植物-股动脉的旁路移植术提供了另一个可供选择的路径（图11）。  图10.闭孔膜、闭孔管、闭孔外肌以及环绕周围的内收肌肌群的解剖关系示意图，这一解剖关系使得闭孔膜成为血管旁路移植术时理想的血管通路。 图11.闭孔膜旁路途径与更常用的腹股沟途径比较示意图。需要注意的是，闭孔膜的中心隧道远离闭孔管，因此可以避免损伤位于闭孔上内侧角处的闭孔血管和闭孔神经。 股总动脉斜行跨过耻骨肌，之后分成股浅动脉和股深动脉两支。股深动脉为大腿肌群的主要供血血管，其他供血支还包括闭孔动脉和臀上、下动脉的降支等（图12）。股浅动脉行至呈倒三角形的股三角的顶点，随后横行穿过大腿股四头肌和内收肌群之间的收肌管，仅发出一些细小的肌肉动脉分支（图4）。在收肌管裂孔附近，股浅动脉发出膝最上动脉分支，在股动脉阻塞性疾病中，该分支动脉被认为可能是非常重要的代偿侧支。 图12.股深动脉为大腿肌群的主要供血血管，其他供血支还包括闭孔动脉和臀动脉的分支动脉等。 股总动脉发出细小的阴部外深动脉后，在距离腹股沟韧带远端约4 cm处发出粗大的股深动脉。股深动脉常起自股总动脉的外侧，并在随后发出旋股外侧动脉和旋股内侧动脉两分支（图13）。上述的这些分支一般不常起自股总动脉，并且常常会与股深动脉主干相混淆，这些多样化的分支需在术中仔细辨认，以便在进行吻合时进行控制。 图13.图为股区内侧观，可以看到股深动脉在后外侧起始后，发出旋股内、外侧动脉，并环绕周围的肌肉组织，上述两条分支的其中一支或两支偶尔可能起自股总动脉。 在股深动脉的起始处，常有旋股外侧静脉在其上方走行（图14）。旋股外侧动脉的分支供应股四头肌的近端，其降支走行进入股外侧肌，并在此处与膝关节上侧支交通。旋股内侧动脉的分支则供应内收肌群的近端，上述这些动脉分支相互交通，又与臀下动脉、股深动脉的第一穿支相互连接。 图14.在股深动脉的起始处，常有旋股外侧静脉在其上方跨过，由此当显露股深动脉时，需要离断该静脉。 股深动脉主干随后转向股骨的方向向后内侧走行，进入长收肌后面并在此处与股骨干平行走行（图15A，B），其主要营养股内收肌群，并发出4条穿支动脉供应短收肌和大收肌，其中前2条穿支穿行上述两块肌肉，而第3条穿支则仅仅沿着股骨粗线的内侧缘穿行大收肌睫，第4条穿支为股深动脉的终支。上述各穿支在大收肌的后面相互交通，营养股后肌群，第2穿支还常发出一条较大的分支营养股骨，同时第4穿支还与脑动脉的分支相交通。 图15A.关节及股骨近端丰富的侧支循环（正面观）。 图15B.髓关节及股骨近端丰富的侧支循环（后面观）。 文章来源： 血管外科解剖图谱/（美）温德 （Wind，G.G.），（美）瓦伦丁（Valentine，R.J.）原著，孙立忠，李庆主译。-北京:人民军医出版社，2016.1 来源 | 医介血管频道 扫描二维码 |
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