后问号切口去骨瓣减压术的手术步骤

Michael Veldeman MD PhD Neurosurgeon at the RWTH Aachen University Hospital, Aachen, Germany

Veldeman, M., Geiger, M. & Clusmann, H. How I do it—the posterior question mark incision for decompressive hemicraniectomy. Acta Neurochir 163, 1447–1450 (2021). https:///10.1007/s00701-021-04812-4

大骨瓣减压术（Decompressive Hemicraniectomy，DHC）是神经外科医生的必备技能，广泛用于抢救严重的颅脑外伤、恶性大脑中动脉梗塞引起的颅内压增高等病例。多年来传统的经典耳前反问号/问号切口（reverse question mark, RQM），一直是大骨瓣减压术的标配切口。德国的Michael Veldeman教授等在2020年J Neurosurg （JNS）杂志及2021年Acta Neurochirurgica杂志上分别叙述了后问号头皮切口去骨瓣减压术（Decompressive Hemicraniectomy，DHC）后行颅骨修补术（cranioplasty，CP）的优势及手术操作技术。笔者以前就“耳后问号切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压术的应用-历史及技术要点-大骨瓣减压术系列（四）”进行了较系统的阐述。

本期以Michael Veldeman教授在2021年Acta Neurochirurgica杂志上讲述的后问号切口在DHC中的具体手术步骤为基础，详细讲解后问号切口去骨瓣减压术的手术步骤

摘要：

背景 每一个神经外医生都应尽早掌握去骨瓣减压术（DHC）这一挽救生命的手术。手术适应症在逐步增加，通过颅骨成型需要颅骨重建的病人也在逐步增加。后问号切口是一个简单易行的皮瓣切口，可作为传统的手术切口的替代。这一切口在一些特殊情况下需要提前考虑，本文详细讨论讲述这一切口。

方法 全面讨论了手术步骤、辅助工具和缺点，为希望获得此类切口经验的外科医生做好准备。

结果 在作者机构行去骨瓣减压术时，由于因后问号切口的颅骨成形术后并发症发生率较低，后问号切口已取代传统的起始耳前的前问号切口。

关键词：去骨瓣减压术，后问号切口，切口类型，手术部位感染，颅骨成形术，头皮血管

手术相关解剖

头皮是唯一没有深穿支供应，仅由直接皮肤动脉提供的皮肤【5】。由颈外动脉三个主要分支构成丰富网状解剖结构弥补了这一缺陷。尽管有人描述了经颅骨通过颈内动脉（ICA）脑膜分支供应皮肤，但其作用仍可忽略不计。此外，ICA的眼动脉末端分支与面部动脉的吻合支在生理情况下也不是主要的 【4】。创伤皮瓣或反向问号切口是常规神经外科手术中解剖的最大皮瓣，切口需要牺牲耳后动脉，有时至少牺牲部分颞浅动脉（STA）。这使得面部动脉及其末端分支，包括ICA供应眼动脉，成为供应皮瓣的主要动脉。然而，通过从耳后进行切口操作，血管蒂显著扩大，并且可以完整地保留 STA。

根据作者所在机构的经验，传统前问号切口后血管供应的减少不会导致初次DHC手术后并发症的增加。不论是出于保护和美容目的，还是利于神经功能恢复，病人都需要第二次颅骨成型术。这种治疗仍然受到相对较高的并发症发生率的困扰【3】。在最近对 186 例 DCH 患者的分析中，通过后问号切口类型手术的患者，第二次颅骨成形术后的感染并发症发生率降低了14.4% 【6】。作者机构认为，对于大的缺血性皮瓣的愈合，经典的创伤皮瓣切口后无法充分提供最佳的动脉供应。

与后问号切口相关的明显骨性解剖标志是外耳道、乳突、枕外隆突和发迹内最高点，如图 1 所示

技术讲解

基础疾病的严重程度通常会使DHC变成急诊手术。为了最大限度地减少时间并达到最佳效率，整个手术室团队，例如助手，麻醉师和洗手护士都需要熟悉此“DHC手术”。

步骤（一）体位、固定及切口

患者仰卧位，在同侧肩部和骨盆下方使用衬垫，以允许头部旋转 90°，而不会对颈椎产生过大的扭矩，从而实现最佳的静脉回流。手术台的头架可以适度抬高以改善静脉回流，但不能过度抬高以避免向下牵引颈椎。我们建议应用Mayfield头架或类似系统中进行3点固定，以便在开颅术期间获得最佳的颅骨固定效果，并增加患者头部周围的工作空间。为了在紧急情况下节省时间，有经验的手术医生可以在剃须过程中简单地用剪刀标记切口在发迹内最高点定位中线结构，并从中线到枕外隆突光滑剔除一个剪刀宽度的头发。在这里，切口在耳后弯曲，终止于乳突基底部的水平，在乳突切迹后方约两指宽。

图 1 右侧耳后切口去骨瓣减压术的正确体位示意图。仰卧位，同侧垫肩，头部向对侧旋转90°，Mayfield三钉头部固定。切口平乳突基底部水平，从乳突切迹后方约两横指开始，在耳后向枕外隆凸方向弯曲至中线，沿着中线以一个平滑线直到发迹内最高点（widow’s peak）

步骤（二）头皮肌肉切开及颅骨钻孔

切口应从乳突切迹后方开始，不得从乳突尖端以下开始，以免损伤枕动脉。正如在经典问号切口中保留 STA 一样，初始切口不应不应比枕动脉所处的皮下层更深。在第二步中，通过用剪刀钝性扩张分离组织来识别并保护枕动脉，然后将切口沿血管前方的深层进行。（图1和2）

术者应特别注意识别矢状缝和冠状缝以及翼点和人字缝。根据个体颅骨形态，与经典问号切口相比，向尾部牵拉皮瓣以暴露颞骨和蝶骨可能更具挑战性。有时偶尔需要掀开暴露更大范围的颅骨（用对角线标记的区域）。通常在翼点和颞骨开始打孔，然后在正中线旁打孔，最后在人字缝打最后一个孔。

图2 骨性标志示意图。术者应特别注意识别矢状缝和冠状缝以及翼点和人字缝。根据个体颅骨形态，与经典问号切口相比，向尾部牵拉皮瓣以暴露颞骨和蝶骨可能更具挑战性。有时偶尔需要掀开暴露更大范围的颅骨（用对角线标记的区域）。通常在翼点和颞骨开始打孔，然后在正中线旁打孔，最后在人字缝打最后一个孔。

步骤（三）硬膜切开

进一步的步骤与传统的标准创伤手术皮瓣一样。钝性分离皮瓣，翻转并用弹簧头皮拉钩牵拉。注意将颞肌筋膜的外层嵌入皮瓣，不要损伤面神经的额支。颞肌要么用单极烧灼，要么用骨膜剥离器。五个孔分别为：额孔、顶孔、关键孔、颞后鳞骨和 人字缝。硬脑膜悬吊后，骨孔相连切开颅骨。如果骨质太厚，可以用切割磨钻将蝶骨小翼变薄并折断（图 3 和 4）。咬除颞骨鳞部，从蝶骨翼前方到颞骨岩部，直到颞骨基底部水平。硬脑膜可以以星形或U形方式切割。

图3：计划性硬膜切开示意图。取决于手术紧急性，需要特别注意在硬膜切开之前的止血。硬脑膜可以星状方式打开，但更常用U形皮瓣切口替代，以此保护更宽的血管蒂。离心式张力缓解切口相距3–4 cm，并一直延伸到骨缘。

步骤（四）硬膜下操作及闭合硬膜

硬膜下进行清除血肿或坏死脑组织，良好止血等操作后，不需要硬脑膜成形，快速闭合硬脑膜 [2，7]。通常，硬膜外腔中会放置两个引流管，逐层缝合皮下组织、皮肤，最后必妥碘伏消毒，包扎。

图4 硬膜切开术后的最终结果示意图。快速闭合技术，在这种技术中，硬脑膜简单地覆盖在大脑表面，而不需要进行扩张性硬膜成形术。

局限性

这种后问号切口有三个主要缺点：首先，向下翻转皮瓣时，有时会被耳朵阻碍。与传统皮瓣相比，可能会限制颞骨暴露，这取决于个体解剖结构。必须注意不要在岩骨的水平上向尾侧解剖，以免损伤外耳道。然而，由于颞骨前份已经被咬除，有限的外部暴露并不能阻止颞区的最佳减压。其次，如果无实现完全的90°头部旋转，耳后该区域可能更难到达。如果患者被头钉固定并提供了足够的工作空间，术者的灵活性可以弥补这一缺陷。最后，由于皮瓣绕着平行于颅骨基线的线向下旋转，而不是像经典创伤皮瓣那样向腹侧旋转，这减少了向下的工作区域。实际上，这并不是真正的缺点，只是需要习惯。

如何避免并发症

DHC的主要并发症是术后出血、手术部位感染和一般伤口愈合问题，伴或不伴脑脊液漏[1]。术中应仔细止血，特别注意颞区和颞肌内侧面。如果术中出现损伤，脑膜中动脉应小心处理电凝以避免大血肿。ICU住院期间缓解枕部伤口压力是强制性要求，通过提供软垫，频繁更换头部位置。伤口和骨缺损部位需要每天检查血肿或感染的迹象。

围手术期具体事项

由于DHC手术的紧急性，无法进行常规的术前检查。然而术前还是应评估凝血功能，凝血功能紊乱者应适当纠正。在外伤的情况下，在旋转头部之前，应行颈部影像学检查排除颈椎不稳定因素，并且必须检查头皮是否有伤口，在手术过程中应予以处理。，最后在CT上要特别注意是否有颅骨骨折，因为这可能会使Mayfield放置、开颅手术的计划复杂化，或者可能会导致静脉窦损伤，从而导致严重的静脉出血。

点评：

耳后问号切口由来已久，早在1961年，美国加州的Ransohoff教授就报道了应用这一切口去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿。在随后的数十年内，这一切口之所以没有流行并获大规模的使用，这可能与大多数神经外科医生习惯于传统经典的耳前问号切口的解剖和入路相关。可能由于担心损伤矢状窦、乙状窦、横窦、labbe静脉等的损伤，及出于对耳前问号切口的熟练程度及对耳后切口的陌生和恐惧，大多数神经外科医生依然采用的的是经典的耳前问号切口。但是从Ransohoff教授的报道来看，在当时急性硬膜下血肿的死亡率高达80%到90%的背景下，通过耳后切口行去骨瓣减压治疗急性硬膜下血肿，患者的死亡率降低到60%，功能性存活率达到28%。这在当时来讲，已经是很了不起的成果了。而2011年，Reuben D. Johnson教授等提出了利用枕额“倒U形”切口行去骨瓣减压治疗恶性大脑中动脉梗死也证实了这种切口的优势。

理想的去骨瓣减压术，需要获得更大范围的去骨瓣范围及得到更好的减压效果，更多的显露硬膜下及颅底，利于处理硬膜下及脑内病变，同时尽可能的保护头皮瓣的血液供应，保护好颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉等血管，且良好的保护面神经额颞支，另一方面还要为随后的颅骨修补提供良好的条件。经典的耳前问号切口虽然可以达到理想的减压效果及保护面神经额颞支，但对颞浅动脉及耳后动脉的损伤，增加了手术切口相关的感染、愈合不良等并发症的发生概率，另外其在处理颞叶后部和颞枕交界病变，尤其是靠近岩骨和小脑幕的颞叶底面的显露，也存在明显的不足。

耳后问号切口之所以被部分学者称为改良/变换的耳后问号切口，是因为相较于经典的耳前问号切口，该切口把后肢从耳屏前移到耳廓后。这一切口的优势，笔者总结了以下几点：①耳后切口，无需在耳前切开头皮，避免了颞浅动脉、耳后动脉的损伤，最大程度保留了皮瓣的血供，降低了切口相关并发症的风险，减少了伤口裂开、坏死、感染以及二次手术的发生；②由于无需在耳前切开和缝合颞肌，颞肌整体翻转，既对面神经额颞支有良好的保护，降低了周围性面瘫的发生；又有利于对颞肌的保护，最大限度的保留患者的咀嚼等功能；同时减少了切开缝合颞肌的程序，节约了大量的手术时间，利于快速开、关颅；③耳后问号切口，后端起始于乳突基底及横窦略上方附近，对于颞叶后部和颞枕交界位置，尤其是靠近岩骨和小脑幕的颞叶底面的显露优于耳前问号切口，为手术提供了很好的手术视野。笔者发现急性硬膜下血肿出血点位于乙状窦或横窦的桥静脉时，传统的耳前问号切口是无法探查到这一部位的。这种情况下，耳后问号切口就会显示其独特的优势，能很好的控制出血的源头及撕裂的桥静脉。另外，耳后问号上端切口靠近中线，对于矢状窦及额顶叶病变也能很好的显露并处理。④由于耳后问号切口更加靠后靠枕顶部，所以可以去除更大范围的骨质，获得更大骨瓣，以提供更好的减压效果。⑤耳后问号切口前端至发迹点，甚至可以到对侧瞳孔中线，可以很好翻转头皮肌肉瓣，充分暴露颧骨颞突和关键孔，直达中颅底。有学者认为，由于皮肌瓣的阻挡，该切口在显露中颅窝底时会略显不足，其实术中只要通过使用头皮拉钩用力向下牵拉颞肌，同时用咬骨钳咬除中颅底的骨质，便可以很好的显露中颅窝底，并充分减压。⑥另外，去骨瓣减压术后二次手术行颅骨修补时，耳后问号切口皮瓣的优势更加得以彰显。因为二次手术时需翻开皮瓣及颞肌，皮瓣血供再次受损，加上植入材料影响。而耳后问号切口，由于很好的保护了皮瓣的血供及整体的颞肌功能，其切口相关并发症较经典耳前问号切口明显降低。

当然耳后问号切口也存在一定的局限，这种切口虽保留了颞浅动脉和耳后动脉，但牺牲了枕动脉。由于切口靠近乳突，术中可能导致乳突气房开放，导致感染或脑脊液（CSF）漏的可能，这时需要及时用骨蜡封闭开放的乳突气房。由于骨窗后下缘靠近横-乙状窦，骨窗上缘靠近矢状窦，术中有可能会损伤这些静脉，导致出血。术中需要小心避免损伤横-乙状窦及矢状窦（耳后2cm，横窦上方1cm，中线外侧1-2cm），同时避免过分向下翻转皮瓣，以免损伤外耳道。另外耳后问号切口并不适用于所有DHC病例。如果病变（SDH、IPH、血管病变或创伤性挫伤）更为前面，则RQM切口或双额减压颅骨切除术可能更合适。然而，对于影响耳前或耳后颞区、顶叶和后额叶区域的大型病变和创伤，耳后问号切口在减压范围方面具有显著优势。神经外科医生应在评估手术目标和潜在病理基础上合理的选择规划切口类型，耳后问号切口补充了传统的减压方法。

总之，当前，传统的经典的耳前问号切口行DHC的方式非常普及并且在很多地方常规开展，但很多神外科医生也注意到其存在的缺点。耳后问号切口虽然也存在一定的局限性，但较传统的ROM切口具有多方面的优势。笔者认为，鉴于目前多数神经外科医生的习惯及对耳后问号切口的不熟悉，耳后问号切口实现更大范围的普及还存在一定的难度。但耳后问号切口在单侧额颞顶去大骨瓣减压时，确实具有独特的优势，且安全、可靠、有效、快捷，可以作为减压术切口的一种选择，甚至在不久的将来，有可能完全替代传统的耳前问号切口。