 文献周周听，今天最动听 气管插管的确认 文献发现 具有观察性结果的研究表明，在88.5%-100%的困难气道患者中，二氧化碳图或末期二氧化碳监测证实气管插管（B3-B类证据）。 病例报告还观察到用二氧化碳图确认插管的位置（B4-B类证据）。 文献不足以评估可视化（任何技术）、可弯曲支气管镜检查、超声检查或 X线检查是否能有效确认适当的气管插管。 调查结果 参与组织的顾问和成员非常同意使用二氧化碳图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管的建议。 顾问非常同意并且参与组织的成员同意或非常同意以下建议：当不确定气管插管的位置时，应决定是将其取出并尝试通气，还是使用其他技术来确定插管的位置。 确认气管插管的建议 · 使用二氧化碳图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管。 · 当不确定气管插管的位置时，决定将其取出并尝试通气，使用其他技术来确定插管的位置。 困难气道拔管 拔管策略包括可用于促进与困难气道拔管相关的气道管理的干预措施。这些指南涉及的拔管干预主题包括： (1)评估患者拔管准备情况 (2)有专业人员协助拔管 (3)选择合适的拔管时间和地点 (4)对于可能再插管的计划 (5)择期气管切开术 (6)清醒拔管或声门上气道移除 (7)在整个拔管过程中补充氧气 (8)用气道交换导管或声门上气道拔管 工作组将拔管策略的概念视为插管策略的逻辑延伸。 文献发现 一项比较成功拔管患者与拔管失败患者的回顾性观察研究观察到插管持续时间的差异；与拔管失败相关的病症包括气道肉芽形成和声门下狭窄（B1-H类证据）。 一项观察性研究报告称，92%的已知或假定的困难拔管患者成功地进行了分阶段拔管和使用 Cook气道交换导管重新插管（B3-B类证据）。 另一项观察性研究报告了在使用 Cook气道交换导管时单次发生食道中的导线、不可忍受的咳嗽、呕吐或流涎（B3-H类证据）。 病例报告观察到成功拔管气道交换导管（B3-B 类证据）。 另一个病例报告观察到困难气道患者在拔管过程中气道交换导管的食管错位（B3-H类证据）。 文献不足以评估气道交换导管，有专业人员协助拔管，选择合适的拔管时间和地点，清醒前拔管或声门上气道移除、补充氧气、可能再插管的计划以及困难气道患者选择性气管切开术的益处。 调查结果 参与组织的顾问和成员非常同意制定拔管和后续气道管理策略的建议，确保有专业人员在场协助拔管，并尽可能选择合适的拔管时间和地点。 顾问非常同意，参与组织的成员同意或非常同意评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道的相对临床价值和可行性的建议，可作为快速再插管和评估的指南尝试拔管前择期手术气管切开术的风险和益处。 参与组织的顾问和成员非常同意评估清醒拔管与恢复意识前拔管的风险和益处的建议，并评估可能对患者拔管后对通气产生不利影响的临床因素。 困难气道拔管的建议 有一个预先制定的拔管和后续气道管理策略。 · 这一策略将部分取决于手术/程序，其他围手术期情况，患者的条件以及临床医生的技能和偏好。 评估患者拔管的准备情况。 确保在可行的情况下，有专业人员在场协助拔管。 尽可能选择合适的拔管时间和地点。 评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道指导迅速再插管的相对临床价值和可行性。 · 对儿科病人慎用气道交换导管。 在尝试拔管前，评估择期外科气管造口术的风险和效果。 评估清醒拔管vs意识恢复前拔管的风险和益处。 可行时，在整个拔管过程中保证氧供。 评估患者拔管后可能对通气产生不良影响的临床因素。 随访 随访包括以下主题: (1)拔管后护理(即类固醇、外消旋肾上腺素) (2)拔管后咨询(即告知和建议病人或负责人与困难气道相关的事宜及潜在的并发症) (3)困难气道的记录以及医疗记录和对患者的管理，以及 (4)困难气道通知服务的登记。 文献发现 现有文献尚不足以评估拔管后使用类固醇或肾上腺素、咨询、病历记录或困难气道通知服务登记的益处。一例插管失败后苏醒的困难气道患者的病例报告表明，以前困难插管的记录不可用(B4-H类证据)。 调查结果 参与组织的专家和成员强烈推荐告知患者(或负责人)其遇到的气道困难，为患者(或负责人)提供信息，以指导和促进未来护理的实施，并在病历中记录气道困难的存在和性质，以指导和促进未来护理的实施。 随访建议 合适时在拔管后应用类固醇和/或外消旋肾上腺素。 通知病人或负责人气道的困难，为病人(或负责人)提供一个指导和促进未来护理的角色。 · 所传达的信息可能包括(但不限于)呼吸困难的存在、明显的呼吸困难原因、如何完成插管以及对未来康复的影响。 在病历中记录气道困难的存在和性质，以指导和促进未来护理的实施。 在适当和可行的情况下，指导患者注册紧急通知服务。 附录1：建议摘要 气道评估建议 在开始麻醉护理或气道管理之前，确保气道风险评估由负责气道管理的人员在可行的情况下进行，以确定可能表明气道困难的患者、内科、外科、手术、环境和麻醉因素(如吸入风险)。 · 在患者的医疗记录应有如下信息、评估人口统计学信息、临床状况、诊断测试结果、患者/家庭访谈和问卷答复。 · 评估多种人口统计学和临床特征以确定患者可能存在的困难或误吸。 在麻醉护理或呼吸道管理开始前，进行呼吸道查体，以进一步确定那些可能出现呼吸道困难的身体特征。 · 体格检查可包括面部特征以及解剖学测量和标志评估。 · 其他确定预期呼吸道困难的可能性或性质的评估，包括床边内窥镜检查、虚拟喉镜/支气管镜检查或三维打印。 评估多个气道特征，以确定患者出现困难气道或误吸的可能性。 困难气道管理的准备建议 确保房间内有气道管理设备。 确保立即提供便携式存储单元，其中包含用于困难气道管理的专用设备。 如果已知或怀疑气道困难： · 确保在可行的情况下，有熟练的人员在场或随时可以协助气道管理。 · 将特殊情况告知患者或负责人告知患者或负责人与困难气道管理有关的特殊风险和程序。 · 正确定位病人，在开始困难气道管理之前给予氧气，并在困难气道管理过程中，包括拔管过程中，继续尽可能地给予氧气供应。 包括拔管在内的困难气道管理过程中，只要可行，随时补充氧气。 确保至少在气道之前、期间和之后立即进行符合美国麻醉协会基本麻醉监测标准的监测管理所有患者。 预期困难气道管理的建议 有一个预先制定的策略来管理预期的困难气道。 · 这一策略将部分取决于预期手术，病人的情况，病人的合作/同意、患者的年龄以及麻醉医生的技能和偏好。 · 为下列情况确定一个策略: (1)清醒气管插管，(2)可通气但难以插管的患者，(3)不能通气或难以插管的患者，以及(4)难以紧急有创气道抢救。 · 适当时进行清醒插管；如果患者怀疑有困难气管插管，并且适用以下一种或多种情况: (1)通气困难(面罩/声门上气道) ，(2)误吸风险增加，(3)患者可能无法忍受短暂的呼吸暂停发作，或(4)预计有创紧急气道抢救困难。 · ¡不合作或儿科患者可能会限制困难气道管理的选择，尤其是涉及清醒插管的选择。不合作或儿科患者的气道管理可能需要一种可能不被视为合作患者主要方法的方法(例如，诱导全身麻醉后的插管尝试)。 · 经判断获益大于风险时，在全身麻醉诱导后进行气道管理。 · 无论是清醒还是麻醉插管，都可以尝试通过气道开放来促进插管。 · 在尝试对可能较为困难的气道进行插管之前，确定侵入性与非侵入性气道干预法各自的优点。 § 如果选择了非侵入性方法，首先确认用于气道的非侵入性设备序列号 · 如果单独使用某个技术遇到困难，可采用组合技术。 · 注意时间的推移、尝试次数和血氧饱和度。 · 在可行的情况下，每次尝试后提供和测试面罩供氧。 · 限制气管插管或声门上气道的尝试次数，以避免潜在的伤害和并发症。 § 如果决定实施可选择的侵入性干预，确定首选干预措施。 · 尽可能由接受过侵入性技术培训的人员实施。 · 如果所选方法失败或不可行，则实施替代的侵入性干预。 · 在适当的和需要的时候启动ECMO。 非预期和紧急困难型气道处理建议 寻求协助。 优化氧合。 适当时，参考方法和/或认知辅助。 遇到不可预见的困难型气道时： · 确定唤醒和/或恢复自主呼吸的好处。 · 确定侵入性与非侵入性气道干预法各自的优点。 · 如果选择了无创操作，确定首选的无创器械序列用于气道管理。 § 如果单独使用某个技术遇到困难，可采用组合技术。 § 注意时间的推移、尝试次数和血氧饱和度。 § 在可行的情况下，在每次尝试后提供并测试面罩通气。 § 限制气管插管或声门上气道的尝试次数，以避免潜在的伤害和并发症。 · 如果必须对气道进行侵入性干预（例：无法插管、无法通气），确定首选干预措施。 § 尽可能由接受过侵入性技术培训的人员实施。 § 确保尽可能快地实施侵入性干预。 § 如果所选方法失败或不可行，则实施替代的侵入性干预。 · 在适当的和需要的时候启动ECMO。 气管插管确认建议 · 使用二氧化碳图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管。 · 当不确定气管插管的位置时，决定将其取出并尝试通气，还是使用其他技术来确定插管的位置。 对困难型气道拔管的建议 有一个预先制定的拔管和后续气道管理策略。 · 这一策略将部分取决于手术/程序，其他围手术期情况，患者的条件以及临床医生的技能和偏好。 评估患者拔管的准备情况。 确保在可行的情况下，有专业人员在场协助拔管。 尽可能选择合适的拔管时间和地点。 评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道指导迅速再插管的相对临床价值和可行性。 · 对儿科病人慎用气道交换导管。 在尝试拔管前，评估择期外科气管造口术的风险和效果。 评估清醒拔管vs意识恢复前拔管的风险和益处。 可行时，在整个拔管过程中保证氧供。 评估患者拔管后可能对通气产生不良影响的临床因素。 后续护理的建议 合适时在拔管后应用类固醇和/或外消旋肾上腺素。 通知病人或负责人气道的困难，为病人(或负责人)提供一个指导和促进未来护理的角色。 · 所传达的信息可能包括(但不限于)呼吸困难的存在、明显的呼吸困难原因、如何完成插管以及对未来康复的影响。 在病历中记录气道困难的存在和性质，以指导和促进未来护理的实施。 在适当和可行的情况下，指导患者注册紧急通知服务。 好了，文献周周听，今天最动听，再会！ ------摘自2022年美国麻醉医师协会困难气道管理指南  推荐：冯靓玉 袁彬 于瑞港 校审：monster 声优：Macrophage 编辑：Macrophage |
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