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在短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内，快速明确卒中诊断尤为重要。但在临床实践中，部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗，如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者尤为重要。 瘫痪是卒中患者最常见的神经功能缺损症状之一，「单瘫」指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪。本文就临床中经常遇到的「非卒中性单瘫」如何快速鉴别做一梳理，以防误诊。  1 临床中遇到的「单瘫病例」 病例 1： 患者 76 岁男性，因「左下肢乏力伴腰背下肢疼痛 1 天」于急诊就诊，表现为左下肢乏力，站立不稳后跌倒，同时伴腰背至大腿后侧，小腿外侧针刺样疼痛，不能自行起立行走。因患者存在肢体瘫痪的症状体征，且发病在 4.5 h 时间窗内，立即启动神经内科卒中绿色通道。 神经系统查体：神清，颅神经无异常，左下肢肌力 4 级，右下肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征阴性；左侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧有压痛；左下肢屈膝受限，左足跖屈受限；双侧足背动脉搏动可及；大腿后侧、小腿后外侧、踝关节外侧、足底和足背有针痛觉减退。 溶栓前常规检查：头颅 CT 排除颅内出血，骨盆摄片排除骨折。血常规：血红蛋白 100.0 g/L，凝血功能：凝血酶原时间 104.2 秒，国际标准化比值 9.68，肌红蛋白 755 ng/mL。 病史询问中，告知有房颤病史，长期口服华法林抗凝治疗，不规律监测凝血功能。鉴于上述凝血功能异常，为静脉溶栓禁忌症。 但患者为何出现肢体乏力？进一步完善急诊腹部 CT，提示左下腹团块样占位（如图 1 箭头所指）。  图 1. 患者急诊腹部 CT 提示左下腹团块样占位（箭头所指）（大小约 8.3 cm * 8.4 cm * 13 cm），增强后局部见造影剂渗出，盆腔脏器受压；考虑盆腔血肿，局部活动性出血，后腹膜积血可能 图片来源：作者提供 结合患者病史、影像学检查，诊断考虑华法林药物过量，盆腔血肿。左下肢乏力疼痛，考虑盆腔血肿形成急性压迫坐骨神经通路致坐骨神经痛。 病例 2： 患者 85 岁男性，因「突发右下肢乏力，麻木 4 小时」入院，患者于入院当日上午 8 点左右无明显诱因下突然出现右下肢麻木、发凉，无法行走。既往房颤病史，脑梗死病史，未规范服用华法林，未予凝血功能监测。 查体：神清，颅神经无异常，房颤心律，双下肢无明显肿胀，右下肢小腿部皮温明显发凉，无紫绀，右下肢膝关节以下疼痛刺激及温度感觉及运动功能消失，右足下垂，右足背动脉，胫后动脉未触及，右侧腘动脉，股动脉可扪及。左侧正常。 入院后急查双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞。予完善右侧股动脉造影术，术中自胫前动脉远端向腘动脉近端取出多量陈旧性血栓，后予腓动脉尿激酶溶栓，球囊扩张术。术后予抗凝，扩血管，对症等治疗，好转出院。  图 2. 患者双下肢 CTA 提示右下肢股动脉栓塞 图片来源：作者提供 病例 3： 患者 89 岁女性，因「急起右下肢乏力 3 小时」入院。患者入院前 3 小时休息时出现右下肢乏力，当时能持物，不能独立行走，无头痛头晕，无肢体抽搐，无腰酸腰痛等。 神经系统查体：神清，颅神经无异常，右上肢及左侧肢体肌力正常，右下肢肌力 2 级；双侧病理征阴性。 入院后予排除下肢动静脉栓塞、脊椎及椎管内疾病、骶髂关节病、髋关节炎等。 分析：患者急性起病，存在高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等多种脑血管病危险因素，依据单肢乏力的临床症状、体征，定位于左侧大脑皮质，责任血管为大脑前动脉，病因机制考虑大动脉粥样硬化。最终头颅 MR MRA 检查证实以上诊断。  图 3. 患者头颅 MR MRA 提示左侧额叶新发脑梗死，左侧大脑前动脉闭塞 图片来源：作者提供 2 急性单瘫病因鉴别要点 单肢瘫痪仅为运动系统受累的一种表现形式，在诊疗思路中，却较偏瘫、截瘫病因更为复杂多变。因此，在病史采集、体格检查、鉴别诊断过程中，临床医生面临更为严谨要求，避免误诊，精准施治。 # 专家点评 江苏大学附属武进人民医院神经内科 华敏 王佳佳 邹晓华 季莉莉 陈文亚 江苏大学附属武进人民医院血管介入科 周瑜 策划｜时间胶囊
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