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全国名中医金洪元是新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、教授，治学严谨，造诣深厚，在慢性萎缩性胃炎治疗方面积累了丰富的临床经验。慢性萎缩性胃炎是一种常见的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为主要病理特征。临床中见多数患者病史较长，全身营养状况较差，病情易反复，而运用中医辨证、中药施治却收到良好临床疗效。笔者随金洪元学习，受益颇多，现将其治疗经验总结如下。 病因病机 金洪元通过长期的临床研究，又博采众家之长，在辨证施治中尤重调理脾胃。认为脾胃之气亦即胃气、中气、胃的生生之气。脾胃的盛衰直接影响疾病的发生、发展、转化和预后，“脾胃健旺，五脏可安”。所以主张外感祛邪，亦要照顾胃气。邪势既衰则应尽早恢复胃气；内伤诸病更要着眼脾胃，分清主次轻重缓急，妥为调治。前人对慢性萎缩性胃炎病机的认识多为脾胃功能受损，运化失权，致使气血生化不足，胃失濡养，胃阴不足，故而治以益气养阴为法，而金洪元认为慢性萎缩性胃炎的基本病机为脾虚气滞，即由胃病日久，渐致中气受损，若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化乏源，气机不得舒，则致痞满闷塞、嗳气、纳少、苔腻、呕恶等，久则胃之脉络自痹，气血运行受阻，胃失所养，日渐萎缩。年高脾胃之气渐衰，胃病日久中气受伤是常见原因，与湿、滞之邪亦不可分。故金洪元指出慢性萎缩性胃炎按胃阴不足论治有误，而依据常见证型脾虚气滞、肝胃不和证，拟定了运脾疏肝、和胃理气的治疗原则，对证应用，每获佳效。而部分胃阴不足也往往兼有脾虚气滞的见证。脾虚气滞不仅是萎缩性胃炎的基本病理和主要证型，而且是导致本病的主要原因。 辨证要点 金洪元认为依据萎缩性胃炎病机，可知主要以胃脘嗳气、食后腹胀满、时作酸水、纳差为主，其中应以胃脘胀满等证为着眼点，结合其他兼证及整体情况，辨其寒热虚实、在气在血及脏腑病位。新病急发多在肝胃属实，久病多及于脾属虚，进食后痛甚多实滞；隐痛冷痛，得温稍安为中虚；气胀作坠为气不足，呃逆嗳气，气逆在胃，胸胁少腹胀满，气滞于肝。辨寒热：胃脘阵痛，痛势急迫，灼热口苦吞酸，得热则减，为胃有实火；寒痛得热痛减，喜暖恶寒，为中虚胃寒；胃脘灼痛嘈杂，口干，便结，舌红少津，脉细，为胃阴不足，或阴虚胃热；泛酸心烦或有口苦多为肝胆郁火，或为肝胃不和，或寒热交杂。辨气血：初病痛而胀满，病在气分，脘痛经久，刺痛拒按，屡治少效，已入血络。有便血史，或素日嗜饮者多兼瘀。中年以后，脘痛反复不止，便黑形瘦，当虑恶变。大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则。无论表现为胃脘痛或痞胀，以虚证最常见。治疗以补虚为主，少佐行散。实症根据“通则不痛”原则，视其标邪性质分而治之。如痰湿宜健脾燥湿，夹滞多消补兼施，肝郁气滞，则辛香疏导相伍。胃阴不足，甘凉，甘平润养；胃阳亏虚，辛温通阳。 用药特点 金洪元认为对萎缩性胃炎之虚痞，胃以通为补，寓通于补。甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中宫，缓中止痛，又能疏散郁结，使胀转消。 以“香苏平胃散”中苏梗、香附、炒白术、云苓、陈皮为基础方，随症进行化裁加减。 脾虚舌淡苔白腻，加党参、川厚朴、枳壳、生麦芽、砂仁； 胃痛牵引两胁加柴胡、郁金、青陈皮、枳壳； 便秘者加全瓜蒌、川厚朴、生麦芽； 便溏者加生薏仁、扁豆、砂仁、枳壳； 碳呼气试验阳性者多见舌质红，苔黄腻，属中焦湿热，加川连、吴茱萸； 面色㿠白，疲乏无力，加炙黄芪、白芍、炒白术、云苓、枳壳； 盗汗、口干者，加北沙参、玉竹、石斛、生麦芽； 腹胀嗳气明显者加神曲、内金、生麦芽、生山楂。 临床中发现胃炎患者多兼有各类肝炎或胆囊疾病，如合并乙肝者可加柴胡、郁金、赤白芍、生麦芽、党参；胆囊炎、胆石症者，可加柴胡、郁金、金钱草、鸡内金、川厚朴、茵陈、生麦芽、枳壳。情志失畅则肝气不舒，疏泄失职，因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，频频嗳气，舌苔薄黄或红，脉小弦者常以柴胡疏肝饮加减。常用药如当归、白芍、醋柴胡、香附、枳壳、木香等；临症兼寒，选加吴茱萸、良姜等；兼湿加半夏、陈皮、泽兰、薏苡仁。在药物配伍上，注意通涩兼施，或收补中微兼疏通。 另金洪元认为，治脾不利湿，非其治也，胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿，性宜升发。他根据脾胃这一特性，注意调整升降、润燥之偏：如胃气上逆，以二陈汤为主方；若兼胃虚有寒的，配旋覆花、代赭石、吴茱萸、党参等；肠胃失其润降的，用火麻仁、当归、全瓜蒌、肉苁蓉等；胃痛日久，或平时过食辛辣、饮酒过度，郁热伤阴，不仅阴虚津少无以上承下溉，而且胃腑自失濡养；方用沙参麦冬汤或一贯煎加减。常用药如南北沙参、麦冬、生地、白芍、石斛、天花粉。另急症首诊时，应首先解决病人痛苦。如有胃痛者，金洪元常加白芷、元胡、延胡止痛；胃脘胀，常用枳壳、青皮、川朴、香附以消胀；嗳气频频的常用柴胡、郁金；胃酸者常用左金丸加白芍、川连；大便偏干的常用大黄、枳实、全瓜蒌、肉苁蓉通便，治其标，缓解患者症状。当临床症状控制后，改用益气调中和胃，促使萎缩肠化逆转。 典型医案 医案一 患者，女，63岁。2012年4月16日初诊。诉胃脘胀痛间作4年。4年前因饮食生冷而至胃痛，经西药治疗后症状控制，后每因饮食不节诱发胃胀，嗳气频作，2012年1月经胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎。就诊时胃胀满不适，进食后自觉胃脘胀满加重，时有嗳气、泛酸，四肢倦怠，口干、口苦，食欲不振，大便溏，矢气多，舌质淡，苔白腻，脉象细滑。 诊断：（脾虚气滞型）胃脘胀痛。 治法：健脾益气。 方药：党参12g，白术12g，黄芪12g，山药9g，茯苓9g，泽泻12g，白芍9g，香附9g，厚朴9g，炙甘草6g，良姜9g等。7服，水煎口服。 4月23日二诊：服药后腹胀痛减轻，气腑通畅，无明显胃脘痛，无泛酸，口干，原方去白芍、炙甘草再服7服。 4月30日三诊：胃脘胀满，食纳好转，原方去厚朴守方2月，再未复发。 医案二 患者，女，71岁。2012年4月26日初诊。诉胃脘胀痛3年，半月前复发，胀痛痞满，连及胁腹，胃痛隐隐，或如火灼，食欲不振，口干口渴，嘈杂似饥，五心烦热，不思饮食，大便干结，舌红少津，有裂纹，苔少，脉细数。半年前胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。 诊断：（胃阴不足型）胃痛。 治则：益气养阴。 方药：沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地15g，石斛12g，玉竹12g，枸杞子12g，川楝子6g，全瓜蒌20g，乌梅6g。7服，水煎服。 5月3日二诊：已无明显胃痛，大便转溏，减全瓜蒌、川楝子，又服20服，胃脘胀痛已不明显，仍觉疲乏，原方加白术、太子参，守方2月，半年未发作。 医案三 患者，女，33岁。2012年6月18日初诊。胃脘胀痛1年余，因情志不调或饮食不当复发，胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。就诊时以胃脘胀痛，连及两胁，常因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，夜间明显，频频嗳气，舌苔薄黄，舌面干、少苔，脉弦细。 诊断：（肝胃不和型）胃脘胀痛。 治则：疏肝和胃。 方药：柴胡10g，川芎10g，枳实10g，香附10g，陈皮10g，厚朴10g，白芍6g，半夏6g，甘草5g。7服，水煎口服。 6月25日二诊：服上方后胀痛、嗳气明显减轻，稍感嘈杂，大便正常。舌质红，少苔，脉弦细，原方加生地12g，女贞子12g，旱莲草12g水煎服用20服。 7月16日三诊：原方去枳实、厚朴，守方服3月，半年未复发。 按金洪元强调理论联系实际，认为中医的生命力实在于临床疗效。慢性萎缩性胃炎发病机制十分复杂，病势轻重不同，临床情况复杂，目前认为与免疫、遗传、感染、精神因素等有关。临证中金洪元总结慢性萎缩性胃炎主要病机为脾虚气滞、肝胃不和，治疗中以“脾胃属土，唯火能生”的原则，取甘温益气、健脾兼以疏肝和胃为主，同时强调在辨证施治过程中，辨寒热虚实，升降润燥，掌握标本主从，灵活掌握病机，合理处方，才能切合病情。下方用药掌握轻重缓急，以疗效为主。在用药治疗的同时，强调患者情志调节，饮食节制，寒热适宜，才能收效显著。（龚理 彭万枫 新疆维吾尔自治区中医医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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