流动时代的健康中国

来源：《中国社会科学文摘》2022年第10期P143—P144

作者：郭未   鲁佳莹   刘林平，南京大学社会学院   江苏省广播电视总台节目研发与用户研究中心；摘自《人口学刊》二○二二年二期，王宁摘

流动人口是中国经济社会建设的重要参与者与贡献者，但是他们仍然面临被边缘化的现实处境，在健康问题上存在诸多不平等。因此，在流动时代的中国，如何针对性地维护这一群体的健康权益，保障他们在城市中的身心健康与生存发展竞争力，对实现全民健康具有重要意义。

第七次全国人口普查数据显示中国流动人口高达3.76亿，其从与“农民工”（从农村进入城市从事非农工作）群体的极大重合变为了“农民工”群体与“流动白领”（在家乡具有城市户籍，具有大专及以上教育程度，但在家乡之外的另一座城市中就业和居住）群体为主的亚人口。因此，本文拟利用涵盖健康素养专项调查模块的2016年中国流动人口动态监测调查数据，在“社会因果论”视角下，呈现社会经济地位决定流动人口健康水平背后的因果逻辑，并回答如下问题：流动人口的社会经济地位与健康素养的关系如何？健康素养能否成为流动人口社会经济地位与健康水平差异之间的重要因果链，对流动人口的健康结果会产生怎样的影响？社会经济地位及相关政策维度的因素对于流动人口中两个核心群体（农民工与流动白领）健康素养的因果影响机制有何差异？

与不同社会地位群体的健康水平一样，健康素养也存在由社会经济地位导致的差异。随着健康素养的概念与测量方式的不断完善，相当多的研究证实了受教育程度更高的人能够获得、使用与健康相关的更多信息，更有能力在医疗环境或社会生活中做出健康行为与决策。一项针对中国城乡居民的分析也支持了高教育水平对个体健康素养具有显著积极影响。一项针对武汉城区流动人口和当地居民健康素养的比较研究发现，流动人口在健康生活方式和技能上显著低于城区居民；同时，健康素养对于不同教育程度的人也表现出差异化影响效应，即相比于高教育水平的人，健康素养对于低教育水平的人有着更为显著的健康影响效应。

收入对个体健康素养的影响总体上在实证研究中得到了一致性的结论。Ettner使用两阶段工具变量法得出了收入对于人们健康及健康素养的稳健的积极效应。Von Wagner等学者的研究也显示低健康素养者一般是自身或家庭收入较低的人。等人基于欧洲八国健康素养调查数据发现经济匮乏仍然是低健康素养的最有力的预测因素，其次是社会地位、教育和年龄。但是在中国情景之下，基于西方国家的研究发现可能会存在不一致，尤其是对于本文关注的流动人口而言。我们在本文中拟基于适宜数据探讨中国流动人口的经济状况对健康素养是否存在显著影响，这有待于我们在本文后续部分的实证研究发现来印证。

国内外不同学科的学者从压力、社会资本、生活方式等视角开展过社会经济地位与健康结果之间的中间机制的研究实践。关于健康素养与健康结果的关系研究中，健康素养被认为是社会健康公平的重要决定因素与保持和提高个人健康水平的一项重要资源，对个人健康的预测比教育水平、收入、职业等更为有效。已有研究表明健康素养越低的人有着更差的自评健康、更高的孤独感及更高的死亡率。当然也有研究提出相反观点，认为健康素养与个体健康结果的发生并无关系。但是Stormacq等人对16篇相关研究文献进行分析发现健康素养和社会经济地位与健康结果之间有着明显的中介作用，通过提升人们的健康素养能进一步促成较好的健康结果。

那么，健康素养究竟如何对健康结果产生影响呢？首先，疾病知识被认为是一个重要因素。基本上，现有的研究结论支持了健康素养会显著影响人们对疾病知识的认知。其次，健康生活方式（健康行为）也是较普遍的一个解释机制，但西方的实证研究中并无统一的研究结论。一些研究表明健康素养会显著影响人们的锻炼、果蔬摄入、脂肪摄取、饮酒等与健康相关的行为，进而影响人们的健康状况。总体而言，健康素养既受到社会结构的影响，人们所处的社会地位所附带的资源和环境（即结构）会显著影响人们的健康认知和能力，同时人们自发利用现有社会网络中的健康资源（即能动性）也将影响其健康素养的获得。但后者的能动性行为显然也不能否定机会结构的作用。另一方面，健康素养也被诸多实证研究证实是提高个体健康水平的一种重要资源，也就是说，健康素养是理解社会经济地位与人们健康水平关系背后的重要因果链。

本文主要使用国家卫生健康委员会（后文简称为“卫健委”）的中国流动人口动态监测调查（CMDS）2016年的数据。经过数据整合和相应处理后，用于本文的流动人口的有效样本为8100个。同时，按照前述对农民工及流动白领的定义来进一步处理数据，最终，用于本文的农民工有效样本为6708个，流动白领有效样本为956个。因变量包括主观维度之下的“自评健康”和客观维度之下的“慢性病患病数”，核心自变量包括“健康素养”和“社会经济地位”。

分析发现流动人口的整体健康素养标准化得分为72.48分（满分100分），按照历年《中国居民健康素养监测报告》，国家卫健委和中国健康教育中心将问卷得分达到总分的80％及以上判定为具备基本健康素养，根据这一标准来看，流动人口的整体健康素养并未达到基本线。同时，在不同内涵维度上，健康知识理念素养的得分（75.02）明显高于健康生活方式（72.13）和健康技能（70.11）。

在健康主观自我感知的维度，本文基于工具变量（IV-Pro-bit）回归得到的稳健结果显示经济状况和健康素养对健康结果（自评健康）有直接的影响，受教育年限通过健康素养影响流动人口的健康状况；在以慢性病患病情况为健康客观表征刻画的情境下，我们的研究发现是健康素养而不是社会经济地位对流动人口群体的健康差异产生显著影响。这就相应地说明就大多数流动人口而言，较好的健康素养意味着掌握了一种有利于健康的优势资源，由此能够减少流动经历与流动环境所带来的健康损耗，维持或提高健康水平。本文契合于“健康中国2030”战略、流动人口健康服务均等化建设的社会大背景，在理论向度上验证了提高流动人口健康素养对减少他们流动经历中的健康损耗、维持或提高他们健康水平的重要性和关键性。我们发现流动人口自身所处的社会经济地位（主要是以其中的教育程度来呈现的社会经济地位）通过健康素养差异来进一步影响其健康水平，即健康素养是理解社会结构与健康不平等之间的一个重要因果机制。

流动时代的中国，作为其中重点人群的流动人口的健康问题（无论是生理健康还是心理健康）非常关键，而提升其健康福祉，强化其健康素养是最为有效的路径。我们的研究发现流动人口健康素养并未达到中国健康教育中心规定的基本线，这说明在国家倡导的“提升健康素养作为增进全民健康的前提”这一战略框架内，必须要纳入对于流动人口的观照。总体看来，如我们的工具变量（IV-2SLS）回归得到的稳健结果显示以教育为特征的社会经济地位有着显著的正向效应。进一步，在结构的视角下，我们基于对流动人口中核心的流动白领与农民工群体的分析看来，教育对于两个群体的健康素养均有一致的积极影响，知识（教育）是一种重要的个人资源，高学历者在获取、使用和评判健康信息的能力上更加突出，能更为有效地使用卫生系统，从而在医学环境和社会生活中更好地做出健康决策。这一点在一定程度上反映了“资源强化”效应，即拥有优势资源与机会的人们更有可能获得健康资源，拥有更好的健康素养。政府在介入政策设计与推行之时，理应更多关注流动人口的教育提升的可能性，通过相应的专题教育或是培训（这样的教育或是培训可以嵌套于社区中进行），辅助他们提升其使用和评判健康信息的能力，有效地使用卫生系统，从而在医学环境和社会生活中更好地做出健康决策。而社会经济地位中的收入只对流动人口中的农民工有显著的积极影响，这说明对于社会经济地位视角下的提升流动人口健康素养的介入途径，除了在教育维度入手，强化其对于健康信息与资源的触及之外，对流动人口中相对流动白领处于弱势地位的农民工群体而言，强化其收入保障也应是关切之道。考虑回归分析中进一步发现的政策维度的“本地健康建档”变量只对农民工的健康素养有积极的影响，我们认为政府在介入政策设计与推行之时，还应该更多关注流动人口中的农民工群体，在城市里进一步推动为作为常住人口的农民工建立个人健康档案的工作。