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中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息 平台--急诊EM智库 中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组、中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会神经重症护理与康复学组于2020年4月份在《中国组织工程研究》上发表了《成人心脏外科术后脑损伤诊治的中国专家共识》，为减少心脏外科手术后脑卒中并发症，建立相关方面的诊治规范。本文对此进行解读。 一、概述 脑损伤作为成人心脏外科术后一种严重的并发症，发病率依然较高，是除心功能不全以外导致心脏外科手术患者预后不良的最主要因素之一，脑损伤发生率与手术类型有一定的关系。 中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组联合神经重症护理与康复学组，组织国内心脏内外科、神经内外科、重症监护以及急诊等医学专家，参考国内外相关指南，结合中国的实际情况，制定本专家共识，以期指导临床工作。  二、脑损伤的表现形式和发病率 心脏大血管外科术后脑损伤的表现形式多样，主要包括脑卒中、术后谵妄和神经认知功能障碍。 由于患者之间存在较大的异质性、诊断定义不同以及监护措施的差异，不同类型脑损伤的发病率差异也较大。然而，许多脑损伤在临床常规处理中并没有被发现。 心脏术后患者 进行常规磁共振成像和弥散加权成像检查，25%-50%的患者出现新发缺血性脑损伤。脑损伤在接受多个心脏瓣膜手术的患者中发生率最高(9.7%)，其次是单独二尖瓣手术(8.8%)，冠状动脉旁路移植术合并瓣膜手术(7.4%)，单纯主动脉瓣手术(4.8%)，而单纯CABG的发生率最低(3.8%)。脑损伤可能在苏醒后立即出现，也可能在术后几天甚至几个月。  三、心脏外科围术期脑损伤 的危险因素及保护目的 大多数脑损伤的危险因素（如：年龄）是不可改变的，而某些因素(例如栓塞、低血压、手术方法等)是可优化、可改变的。 围术期脑保护的目的是干预可改变的危险因素，进一步减少成人心脏外科术后的脑损伤的发生。脑保护措施可分为药物性和非药物性。 加强围术期气道护理，个体化处理呼吸暂停睡眠综合征气管痉挛、哮喘等合并有特殊疾患的患者，警惕由于气道问题诱发心脏骤停或加重心脑损伤。 四、围术期脑损伤的 非药物性保护策略 01 栓塞： （1）气体栓塞：由于心脏手术的特殊性，在体外循环过程中的各种动静脉插管、开放的左室以及操作不当等因素，可能形成气体栓塞。 （2）固体栓塞：固体栓塞是由动脉粥样硬化斑块的碎片、脂肪或手术源性的颗粒物质等组成的栓子而导致的栓塞。动脉粥样硬化尤其是主动脉粥样硬化的病变程度与脑损伤呈正相关。 许多心脏术后死亡患者大脑中发现了导致小动脉毛细血管扩张的脂质负荷栓子，这些微小栓子主要来源于术野。体外循环过滤保护装置对这类栓子的清除作用是有限的，所以不建议单独使用此装置来减少脑血管栓塞事件。 建议对于老年患者进行更加详细的术前颅内血管检查与评估，以及掌握更加严格的手术指征。 02 血糖控制： 神经认知功能还受到血清葡萄糖水平的影响，即使轻微的血糖升高[>7.8 mmol/L(140 mg/dL)]，也可通过多种机制途径影响脑卒中患者的预后。非糖尿病患者围术期目标血糖控制范围在4.4-6.1 mmol/L。 糖尿病患者暴露于高血糖症中，会引起生理性代偿性反应，从而减少过多的葡萄糖流入大脑。大多数ICU患者应静脉使用胰岛素来控制高血糖，起始阈值不高于10.0 mmol/L(180 mg/dL)。 一旦开始静脉使用胰岛素，应将血糖水平维持在7.8-10.0 mmol/L(140-180 mg/dL)。虽然较低的血糖指标可能更有利脑保护，为避免发生低血糖，不建议将目标血糖定为< 6.1 mmol/L(110 mg/dL)。  03 血压管理： 众所周知，杜绝意外高血压对预防出血性脑损伤十分重要，尤其是在麻醉诱导期及苏醒拔管时。而低血压可能会减少栓子的清除和脑灌注，特别是流向大脑分界区域的血液。心脏围术期使用去甲肾上腺素维持过高的血压，并不会降低脑损伤的发生率和严重程度。 04 颈动脉窦狭窄： 颈动脉粥样硬化是心脏外科术后脑卒中的独立性危险因素。颈动脉狭窄或闭塞50%-99% 患者围术期脑卒中风险为7.4%。排除有症状性狭窄和/或颈动脉闭塞的患者，即使狭窄50%-99%无症状患者也有3.8%的脑卒中风险。 05 血红蛋白/红细胞压积： 体外循环期间血液稀释可降低低温期间血液的黏度，并减少异体输血的需要。大脑通过增加脑血流和组织氧摄取来补偿血液携氧能力的降低，但严重的贫血会影响脑氧输送，对大脑的调节功能产生影响。过度血液稀释与术后脑卒中风险增加相关。 06 温度管理： 脑氧代谢率受到温度的密切调节，通过诱导低温降低脑氧代谢率减少氧供给期间的脑缺氧和损伤。 体外循环期间和术后避免脑温过高导致缺血性神经元损伤，从而产生保护作用，包括减少脑氧需氧量和降低兴奋性毒性。建议在心脏骤停后诱导低温(外部头部冷却)，改善神经预后和生存率。 07 心房颤动：
 五、围术期神经监测措施 01 围术期脑灌注监测： 经颅多普勒和近红外光谱技术是目前具有代表性的无创性评价脑灌注的方式。有创方式包括颈静脉球血氧饱和度监测，建议术中根据患者需求选择合适的方式。 02 脑功能监测： 脑电生理即脑电图、双频谱指数和体感诱发电位，可以方便、无创地评价脑功能，已被用于评估急性脑损伤患者的预后，建议在高危患者围术期使用。 六、脑损伤的药物性保护策略 01 炎症反应与脑损伤： 全身性炎症反应综合征和心脏手术创伤后随之而来的神经炎性反应在术后脑损伤中发挥着重要作用。心脏术后50%以上患者会出现血脑屏障功能障碍。血脑屏障破坏后，全身炎症介质能够进入大脑。 此外，术后通过体液和神经途径的外周到中枢的信号传导，炎性细胞因子也可能在脑内产生，从而导致大脑损伤。 02 抗炎药物： 心脏手术患者中进行了许多具有抗炎作用药物在神经保护方面的试验，但对于心脏围术期预防性使用抗炎药物进行神经保护的有效性尚未达成一致意见。药物可见地塞米松、乌司他丁、丙泊酚、氯胺酮等。 03 非抗炎性神经保护药物： 目前，还没有一种非抗炎性神经保护剂被证明是有效和安全的，尽管早期动物实验的结果看起来大有前途，但临床缺乏足够的循证医学的依据。 七、总结 成人心脏手术后的脑损伤是患者预后不良的最主要因素之一。为了降低术后脑损伤的发生率，减少神经系统并 发症发生需要采用个性化的、以患者为中心的方法来管理 脑损伤危险因素，目前仍需要进一步的研究，尤其是高质量的以结果为导向的随机对照试验，以提高脑损伤处理策略的证据支持。 ● 转载需注明出处 |
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