摘要 外科根治术中的理念经历了从血管解剖导向、淋巴结清扫导向到整块切除导向的3个阶段，而目前以系膜为导向的手术方式已经发展为新的认识层面。对于系膜的认识，有很多经典的理论，从“肠系膜是一个包裹的复合结构”，到“肠系膜是一个器官”，再到“广义系膜理论”，但都没有明确提出系膜的界限标志。基于国内外各类膜解剖理论的基础，我们总结定义了结直肠癌根治术中系膜切除的3个边界，即系膜的侧边界是供应血管为导向的肠管切除边界及其系膜、底边界是系膜床以及中央边界是淋巴结根治程度。通过对切除系膜的细化阐述，有助于不同期别肿瘤根治术的系膜边缘的准确界定。 在胃肠外科手术中，术野直接决定手术的成败和观感。特别对于根治手术，错误的术野意味着出血、肿瘤残留以及并发症。那么究竟应该如何进入正确术野并在其中华丽转身？血管解剖导向、淋巴结清扫导向和整块切除导向都在胃肠癌根治术历史上留下过浓重的一笔。随着膜解剖理论的兴起，膜解剖理论对于肿瘤根治程度的保障以及手术安全程度的提高，优势逐渐凸显。1982年，Heald提出了全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术理论，实践证明其可将患者局部复发率由30%降至5%~8%，各期的总体5年生存率由48%~50%提高到68%~74%[1]。2009年，Hohenberger等[2]提出了完整结肠系膜切除（complete mesorectal excision，CME）手术理论，实践证明，其可使结肠癌的5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。爱尔兰的Coffey教授团队在2020年提出，对于消化器官恶性肿瘤的切除手术不是器官本身（或仅淋巴结切除术）的手术，而是连续系膜切除的手术[3]。以上理论都验证了系膜切除的重要性，但是对系膜边界没有明确认识，因此，引申出一个重要的问题：肿瘤根治术要切除的系膜边界究竟在哪里？ 腹膜是由间皮细胞和结缔组织组成；筋膜是增厚的疏松结缔组织，没有间皮细胞；腹膜下筋膜是包裹腹膜外脂肪组织的薄层结缔组织，具有深浅两叶，为胃结直肠癌手术不可破坏的层面。融合筋膜是相邻的浆膜组织逐渐固定并融合，最终形成的薄层结缔组织结构，如著名的Toldt筋膜。融合具有不均一性，有的部位表现为浆膜犹存，有的部位浆膜融合成新的筋膜，有的部位则退化成疏松结缔组织，比如常见的“天使发丝”[4]。 胚胎发育第4周末，包绕原肠的脏壁中胚层向中线靠拢、相贴形成双层膜状结构，称原始系膜[5]。之后由于肠系膜背面的脏腹膜与壁腹膜发生融合，间皮细胞消失，肠系膜的背侧面变为筋膜[6]。典型的系膜具有包裹的复合结构，即两层脏层腹膜之间包裹血管、神经、淋巴和脂肪组织。这样的复合包裹结构最早可追溯到1885年的Toldt，他推翻了前人的“肠系膜是由两层致密排列的间皮细胞组成”这一观点，通过解剖未经防腐处理的新鲜尸体发现，肠系膜是由一些复合组织结构组成的，比如血管和脂肪，还有神经组织等[7]。而且肠系膜不会随着人类的发育而逐渐退化和消失。自20世纪90年代起，以高桥孝为代表的日本学者在胚胎发育的理论基础上，对筋膜结构做了大量的研究，对原始系膜在整个胚胎发育时期体腔内的旋转融合定位有了更清晰的认识[8]。而在西方，英国Heald[9]于1982年首次提出了直肠癌根治术的TME原则，该原则提出后术后局部复发率明显降低，并由此出现直肠系膜、间隙和神圣层面（Holy plane）等解剖相关名词。2009年，德国Hohenberger等[2]发文倡导结肠癌根治根治术的完整结肠系膜切除术（complete mesocolie excision，CME）原则，认为除了完成传统的淋巴清扫外，更要完整地切除肿瘤潜在转移范围内的系膜。这两位学者都将系膜结构推向更加实际的应用当中去，而且取得了可信的肿瘤学获益结果。 2017年，Coffey等[10]经过长久的科学验证，提出了肠系膜是一个器官的观点。2015年，龚建平[11-12]通过对各类膜解剖观念进行引进和创新，提出了“系膜床”、“膜桥”等识别定位系膜结构的重要概念，强调要在膜解剖指导下完整切除潜在转移范围内的系膜，其主要临床意义在于减少术中出血、有效避免神经损伤等不良反应，并减少“癌泄漏”，还以“第三间隙”、“第五转移”等形象概念加以说明。此外，龚建平[13]还提出“广义的系膜”定义，认为“筋膜包绕着器官（或组织）及其供养系统，悬挂并通向体后壁的信封样结构”即可称之为系膜。这其实与国外不少学者的观念有着异曲同工之妙。1988年Heald[9]阐述的“直肠系膜”、1998年Matsubara等[14]阐述的“食管系膜”、2007年Gockel等[15]阐述的“胰腺系膜”、2018年Höckel等[16]阐述的“子宫系膜”，都是从肿瘤学的角度将系膜扩大定义，从而通过完整切除潜在转移范围内的系膜达到进一步的肿瘤根治目的。 在认识到肿瘤根治术中需要完整切除系膜的重要性后，外科医生们开始探索根治术中的系膜切除边界。在以往学者的研究基础上，我们团队总结出完整的系膜切除理论上应具有3个边界，即侧边界（近端和远端系膜范围）、底边界（系膜床）和中央边界（中央侧系膜切除位置）。Heald[9]提出的TME原则要求如下：（1）直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面；（2）切除肿瘤远端肠管>2 cm；（3）直肠系膜远切缘距离肿瘤>5 cm。这3条要求强调了直肠系膜的底边界（系膜床）以及侧边界（远侧边界）。日本Shinohara等[17]认为，胃的区域淋巴结镶嵌在胃系膜内，胃系膜通过疏松结缔组织间隙附着于体壁或其他肠系膜上，形成切除胃系膜的解剖层面。这里强调了胃系膜的中央边界（系膜根部）和底边界（系膜床）。龚建平[18]的“胃背侧系膜近胃端”理论指出：在胚胎发育过程中，胃的扩张和胃大弯的延长导致胃背侧系膜近胃端的劈裂，进而延长和集束化，内有胃的主要血管和淋巴系统，被固有筋膜和浆膜所包绕，从而使得胃背侧系膜近胃端盘曲在系膜床上，强调的是系膜的底边界（系膜床）、中央边界（系膜根部）和侧边界（系膜膝部）。2017年，池畔等[19]通过手术观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME术中直肠系膜分离的“终点线”，这里强调的就是系膜的侧边界（远侧边界）。可见，识别系膜切除边界的方法和角度是多种多样的。 在总结归纳国内外学者对系膜边界相应的观点后，我们建议，以肿瘤供应血管为导向来界定系膜切除的边界，进一步细化系膜的定义，如“回结肠血管系膜”、“右结肠血管系膜”和“中结肠血管系膜”等。这主要基于如下两个重要原因：（1）从肠管的胚胎发育时期来看，肠管以及所属系膜的旋转始终以供应血管为中心，如肠系膜上动脉，故供应血管和肠管以及所属系膜是天然的一脉相承，肠系膜是一个包裹血管、神经和淋巴组织的复合结构，唯有以供应血管作为系膜的边界，才能保证肿瘤引流的淋巴网络被最大化切除。（2）日本大肠癌处理规约已经明确提出了以肿瘤供应血管为导向来指导切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，即我们所熟知的“10+5”原则[20]。由于系膜的切除具有3个边界，我们对这3个边界依次作出详细界定。 1.系膜的侧边界：系膜的侧边界可以简化阐述为“系膜的近侧端和远测端分别需要切除多少”。TME原则是最早探讨这个问题的系膜理论，因为它分别对远端的肠管切除距离和系膜切除距离作出了界定，从而明确了直肠系膜切除的远侧边界。日本大肠癌规约对于供应血管导向的肠管切除范围包括：（1）肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10 cm肠管，见图1A；（2）肿瘤由1支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供血动脉侧动脉边缘远端5 cm、肿瘤另一侧10 cm，见图1B；（3）肿瘤由2支动脉供血，2支动脉距离肿瘤边缘均<10 cm，应切除2支供血动脉侧动脉边缘远端各5 cm，见图1C；（4）肿瘤由2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，以超越动脉以远5 cm为界限，距离肿瘤边缘>10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10 cm处离断肠管，见图1D[20]。而对于直肠癌，肿瘤下缘位于腹膜反折以上，远端切缘距肿瘤下缘3 cm；肿瘤下缘位于腹膜反折以下，远端切缘距肿瘤下缘2 cm，见图2[20]。因此，对于结肠根治术切除的系膜侧边界，我们源引日本大肠癌规约中肿瘤供应血管的界定，先确定肠管切除范围，从而将供应血管所属的系膜扇形切除。
图2 日本大肠癌处理规约中的直肠肠管及系膜切除范围[20] 2A.腹膜反折以上的直肠远侧肠管切除范围；2B.腹膜反折以下的直肠远侧肠管切除范围 2.系膜的底边界：系膜的底边界即“系膜床”，系膜的底边界是近年来国内外学者研究的重点。系膜旋转融合卧倒等一系列生理现象的发生，使得系膜和系膜床之间的关系在不同部位，具有不同特点。突入腔内的器官，其系膜在发育过程中倒卧于“系膜床”上，有的系膜以后腹壁为系膜床，有的以其他器官为系膜床，有的与其他系膜互为系膜床[4]。对于结直肠根治术，系膜床始终离不开Toldt筋膜的形成。胚胎发育时期，随着升结肠和降结肠旋转完成后，结肠系膜表面的脏层腹膜和后腹膜融合、固定，形成Toldt融合筋膜。Coffey等[21]把融合筋膜称之为广义的Toldt筋膜，并认为Toldt筋膜依据部位而有性状变化，由于系膜从十二指肠空肠曲到直肠的连续性，可以理解为系膜和腹膜的融合产生的Toldt筋膜也是连续的。Heald[9]认为，筋膜是肿瘤扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面。因此，外科医生的工作应该致力于将系膜旋转融合后形成的“底边界”努力恢复到“原始状态”。 3.系膜的中央边界：系膜的中央边界，即系膜切除的“根部”。系膜切除的“根部”是由肿瘤的根治程度决定的。肿瘤的不同根治程度包括D1、D1+、D2、D2+和D3，它们有着相应的淋巴结清扫程度，根治程度的递增则依次需要清扫肠周淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结。由于淋巴结以及相应淋巴网络必然被系膜所包裹，因此，清扫相应站数的淋巴结则意味着要切除相应程度的系膜。根治程度越大，则系膜切除的范围越靠近中央根部；根治程度越小，则系膜切除范围越靠近外侧游离部（肠周）。所以在实际操作中，需要根据肿瘤的分期和分级，先确立淋巴结清扫程度，再决定系膜的中央边界需要切除到哪里。 以右半结肠癌根治术为例，如果肿瘤为回盲部的cT2期右半结肠癌，肿瘤供应血管为回结肠血管，那么系膜的侧边界依次为回肠末端10 cm范围血管、回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管左支，以及所属边缘血管弓和边缘血管系膜；底边界为Gerota筋膜；中央边界为肠系膜上静脉的右侧（D2）。如果肿瘤为结肠肝曲的cT4a期结肠癌，肿瘤供应血管为右结肠血管，那么系膜的侧边界则依次为回肠末端10 cm范围血管、回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管以及所属边缘血管弓及边缘血管系膜；底边界为Gerota筋膜；中央边界为肠系膜上动脉的左侧（D3）。 综上所述，本文总结了结直肠癌根治术中系膜的3个边界，系膜的侧边界是供应血管为导向的肠管切除边界及其系膜，底边界是系膜床，中央边界是淋巴结根治程度。通过对根治术切除系膜的细化阐述，有助于不同期别肿瘤根治术的系膜边缘的准确界定。当然，本文的理论体系来源于国内外学者既往研究总结，缺乏细致的解剖验证，有待后续研究深入开展进一步验证系膜边界理论。 利益冲突 作者声明不存在利益冲突
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