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导读：今天学习难治病的临床选药特点，供参考，欢迎讨论。 选药时要参考现代药理研究成果 近年来，中药药理研究取得了丰硕的成果，某些中药的化学成分、药理作用得到了较深层次的挖掘。 因此，我们在临床选药时，应密切关注这些成果，如此，才能更好地切中病机，击中要害。 如活血化淤药物有改善血液流变学、抗血栓、改善微循环、改善血流动力学等作用，因此可选其治疗冠心病等。 选药要多选动物药和有毒药 血肉有情之品，虫类药、有毒药用之得当，其调理气血阴阳、熄风、散寒、清热、化痰、解毒等疗效卓著，在一些难治病的治疗中，每能屡起沉痢。我们治疗某些难治病时多喜选用之。 如辨证选药：祛风湿用制川乌、制草乌、炙乌蛇、雷公藤、青风藤等；止血用刺猬皮等；活血用地鳖虫、制马钱子、水蛭、穿山甲等；化痰用皂荚、制南星等； 熄风用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠、山羊角、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等；补阳用鹿角胶、紫河车、原蚕蛾、大蜻蜓等；补血用阿胶等；滋阴用龟板、鳖甲等；解毒用雄黄、硫磺等； 如辨病选药：祛痰用皂荚、南星等；抗高血压用石决明、珍珠母等；强心用炮附子等；治冠心病用水蛭、穿山甲等；制酸用乌贼骨、瓦楞子等；治消化性溃疡用刺猬皮等； 治白血病用雄黄、制马钱子等；抗贫血用阿胶等；治再生障碍性贫血用鹿角胶、紫河车、龟板、鳖甲等；抗风湿用雷公藤、蜂房、黑蚂蚁等；治糖尿病用蚕茧等；治类风湿性关节炎、强直性脊柱炎用制川乌、制马钱子等；治肌无力用制马钱子等； 治老年性痴呆用鹿角胶、紫河车、猪脊髓、鳖甲、制南星、水蛭等；治勃起功能障碍用原蚕蛾、大蜻蜓等。 用药时应注意剂量和用法 前人曾说：中医不传之秘在用量。确为经验之谈。在临床上，即使辨证选方无误，但若处方中药物的用量不恰当，必然会影响疗效，难治病尤其如此。因为药物剂量大小不同则作用不同，甚至相反。 如川芎治疗血管神经性头痛，用10g无效，须用到50~70g方有效。 细辛入煎止痛效果好，但用3~5g无效，须用到10~15g方有效。 益母草可治肝硬化腹水，用30g无效，须用至120g。 豨莶草治风湿、类风湿关节炎，用30g无效，须用至100g。 再如黄连、龙胆草3~5g能健胃、增进食欲，大量会剌激胃壁引起恶心、呕吐。 白术小量10g能健脾止泻，大剂量60~120g则可致泻。 又如柴胡3~5g升举阳气，5~10g疏肝解郁，10~30g解肌退热。 桑白皮10~12g有祛痰、镇咳功效，15g有利尿轻泻作用。 石菖蒲3~5g治疗冠心病，6~10g可治老年性慢性支气管炎等，30g可治中风后遗症偏瘫、痴呆等。 水蛭3g分冲治疗肺心病，5~15g治疗支气管炎、原发性高血压头晕，12~15g治疗中风后遗症、原因不明的癥瘕、痞块。 决明子3~6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、虹膜炎等，9~12g治疗支气管哮喘、慢性胃炎、消化性溃疡等，20~30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、原发性高血压等。 龙骨、牡蛎6~10g可治鼻衄、月经过多、高血压病等，10~15g可治支气管哮喘，30g可安神定志等。 苦参5~10g有利尿消肿作用，可治肾炎，10~15g有抗菌作用，可治细菌性痢疾，30~60g可外治感染，各种失眠。 泽泻5~10g治疗黄疸型肝炎、急性肠炎，15~20g治疗湿疹，25~30g治疗美尼尔病等。 若服用方法不当，将会影响疗效。如芳香类药物煎煮时间过长，则有效成分易于挥发；介贝类药物煎煮时间过短，则有效成分难以煎出。如此则不胜枚举。 因此，应注意服药方法，对难治病尤应如此。 用药时应注意时效性 一、权衡给药周期 人体病理存在着节律，“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”（《灵枢·顺气一日分为四时》）。 许多疾病都呈现出周期性，如周期性发热、周期性出血、周期性腹泻、周期性皮疹、周期性哮喘、周期性精神病等，甚至连癌的生长速度都存在着周期性。 因此，在治疗上应充分利用其周期性特点择时给药才能见效或收事半功倍之效。 有人按月亮盈亏用药，即根据疾病的虚实而在月亮盈亏的不同时段进行调治。 如参照月亮盈缺的相应变化分为四个不同时段，可增强调治妇科疾病的疗效，其一上弦调经，以温养补益为主；其二为月望逐淤，以活血通络为法；其三为下弦安胎，以固摄安保为重；其四为朔时止带，以除湿健脾为则。 另外，给药周期还包括持续给药的时间长短。 有的方剂只宜短时给药，如大承气汤、四逆汤之类；有的病症短时不可取效，须长时服药。 《石室秘录·长治法》说：“长治者，永远之症，不可以岁月计也。”在其论治腰痛用解湿仙丹时说：“大约此等腰痛，初起之时，三四剂即可奏效，痛至经年累月者，非服二月不效也。” 在权衡给药周期时，须参考处方药物的起效时间、维效时间（半衰期），疾病周期等综合考虑。 二、调节给药频率 指调节两次以上给药的间歇时间，使之更加切合病情的轻重缓急。 如桂枝汤之“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”。 仲景常根据不同的方剂治疗不同疾病而采取不同频率的服药法，有日一服（十枣汤），有日二服（大、小承气汤），大部分是日三服，还有半日三服（麻黄连翘赤小豆汤），有日三服、夜二服（理中丸），有日五服（当归四逆加吴茱萸生姜汤），日六服（猪肤汤），治疗咽中生疮的苦酒汤则“少少含咽之”。 一般而言，下病、危重病宜量大而顿服（大承气汤、独参汤）；上病、表浅之疾宜量小而代茶频服（桑菊饮、普济消毒饮）。 病急不拘时服，病愈停后服。 还须参照所用处方的起效急缓，维效长短，有毒无毒等决定。同样的处方治疗某种疾病，只须调节给药频率，即可取得最佳疗效，同时降低毒副反应。 三、特定时间给药 许多疾病只须或必须在某个特定的时间给药，才能发挥药物的最大效能，减轻毒副作用。 首先，根据患者的习惯如饮食、睡眠等，因人制宜，按时投药，以适应病人的喜恶，达到最佳服药效果。 其次，病前给药，许多疾病只有在发病前给药才有效。 桂枝汤治“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，采取在发热、自汗出之前服用即可治愈。《石室秘录》论日间发寒热之治，“此等症状必须从天未明而先截之”。 安神剂则应在睡前服，否则白天劳作时间亦觉昏昏欲睡，岂不有违初衷？ 其三，特定处方须特时给药。 如治湿脚气之鸡鸣散，于凌晨五更时分作三五次空腹冷服，服药至天明。攻逐水饮的十枣汤，于平旦时空腹温服，若下利后病不除者，须待第二日的相同时间才能再服药。治肝肾阴虚的二至丸，于临卧时服等。 其四，因配伍宜忌须定时分服。 疾病多种多样，病情错综复杂，常有人同患数疾、或新疾、旧病交织，有时治疗须多方兼顾，可用定时分服法，避免药物相互拮抗（中药十八反、十九畏等）。 安徽李济仁老中医治妇人崩漏，其证夹淤，但失血已久，正气早虚，法当祛淤补虚，拟八珍汤补气益血，失笑散祛淤止漏，分开按时服用，以避免人参与五灵脂相畏之戒，药后即效。 四、顺应趋势给药 首先，顺应人体生理、病理趋势选择给药时间。 人体气血、阴阳、脏腑、经络的功能活动具有时序特征，不同的经脉得天阳地阴的资助与克制而各自在一定的时刻内呈现出盈盛和不足，这就产生了十二经脉气血流注及主时学说。 而人体的疾病也有相应的时序变化规律，往往呈现出年、季、月、日、时辰的变化形式。依据不同时辰，气血有趋向于外与趋向于内之异，可借此用药而使药力作用于疾病所在部位。 旦时阳气初生，气血趋向于外，散布于四肢肌表，故外感疾病、四肢病变、皮肤等病位在表的疾病宜在清晨用药；午后暮夜则阳气内藏，阴气隆盛，气血趋向于里，输布内脏组织，故治疗病位在里的疾病，如肝、胆、肾等脏器的病变宜在午后暮夜服用。 依据疾病的病理节律，如主动利用疾病随季节而变化的特点，避开疾病易发生或易加重的季节，而选其不发病或病势趋于和缓的季节进行治疗，即通常所说“冬病夏治”、“夏病冬治”。 又如阳虚之体欲扶阳在春夏服药，阴虚之人欲养阴在秋冬服药调养。又欲扶阳应夜半子时与早晨卯时服补阳药；阴虚之体欲益阴应午时与酉时服益阴药。而治阴阳失调应选二仙汤或桂枝汤加减，卯酉时服药。治阴阳更替失调疾病应选小柴胡汤加减，夜半子时与午时服药为宜。 其次顺应病程阶段给药。治病分初、中、末三法，初期病起新暴，服药当疾利峻猛，药量重而服药频；末期邪去正伤，服药当宽缓平善，药量轻而服药缓；中期则宜权衡予之。 第三，依不同时辰分调两脏或多脏，或同脏腑中不同病因病机。 如中气下陷伴肾阳不足，辰时服补中益气丸，酉时服肾气丸；又如肾之阴阳两亏，早晨（卯时）服肾气丸，傍晚（酉时）服六味地黄丸，既治疗了不同或相同脏腑的不同病证，还可发挥最佳的药效。 五、用药时应注意疗程 难治病，顽固难愈。因此用药疗程应足够长，一般以3个月为一疗程，否则是很难达到目的的。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《难治病中医辨治思路和方法》，段思栋、孙守华编著，甘肃科学技术出版社出版，2006.11。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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