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苏州工业园区星海医院 刘岗译 重症行者翻译组 ……很快，他那原本棱角分明的五官，凹陷的眼睛，塌陷的下巴，苍白而冰冷，透着死亡的印记，开始焕发新生…… — Dr. Thomas Latta 1831年的英国霍乱流行期间，William O’Shaughnessy报告说，患者的血液“丢失了其大部分水……体内的氯化钠溶液丢失很大”和“某些霍乱患者中缺乏健康血清该有的游离碱”他主张恢复缺失的水和盐，这种方法被苏格兰全科医生Thomas Latta所采纳，他报告了上述惊人的复苏效果。两个世纪后，输液的关键问题仍然存在：输什么液体、多少量和输液的目标值是什么？ 十多年前，输液作为支持性治疗（FEAST）研究显示，在重度感染儿童中，使用更严格的输液限制比标准输液治疗的生存率更高。最近的一项纳入共2051例患者的11项随机对照研究的系统性综述，回顾了在重症儿童和成人中使用利尿剂或肾脏替代治疗的限制性或主动液体清除方法，显示与不受限制的输液或标准治疗相比，限制液体或主动液体清除治疗与更多的无机械通气天数和更短的重症监护室（ICU）住院时间相关，但死亡率并不低，这导致作者认为还需要严格和具有充分统计功效的研究。 Meyhoff及同事在本杂志上报道了CLASSIC（ICU中，脓毒症休克患者保守输液治疗与不受限制的输液比较）研究的结果，这是一项国际的、随机研究，目的是确定脓毒症休克患者限制液体是否可以提高90天存活率。在本研究中，1554例12小时内脓毒症休克的患者随机分配至限制性输液或标准输液组，最长观察到90天的存活率。再根据研究地点及有无转移或血液癌的分层随机分亚组。患者在随机化分组前接受中位数为3L的静脉输液，并在入住ICU后3小时内入组。限制输液组只在治疗重度灌注不足（以乳酸水平、平均动脉压、皮肤花斑或尿量来定义）、补充有记录的液体损失、或在肠内途径禁忌时纠正脱水和电解质缺乏时才静脉推注少量（250或500mL）晶体液。标准输液组对补液量没有限制，但建议基于2016年脓毒症管理指南进行输液。 静脉输液量的组间中位数差异约为2L。作者发现总人群90天时的死亡率（主要预后）、任何预先规定的次要预后（包括肾功能）或预先规定的亚组或缺血事件的发生率无显著差异。 临床医生能否得出结论，在脓毒症休克患者中，与不受限制的输液策略相比，限制性输液的临床预后没有差异？也许，但CLASSIC研究又提出了另外的问题。 临床研究显示的效应幅度不仅取决于研究干预的疗效，还取决于对照组的性质。如果与对照组无明显差异，无有效治疗信号可能表明两个患者人群的治疗方式大致相似。当干预是药物或器械时，使用安慰剂或假对照允许对因果关系进行有效推断。但当干预是一种管理策略时，问题就更加复杂。在CLASSIC研究中，中位静脉输液量的组间差异较小，表明面对试验组严格的液体限制方案，标准治疗组患者也按照保守的液体策略进行治疗，使得检测90天死亡率时达到7个百分点的差异（试验具有统计功效的差异）似乎不可行。 当研究者试图显示特定治疗方法的优效性时，通常认为将常规治疗作为对照优于设计一个对照组。但什么是常规治疗，各地是否一样？本研究中，标准治疗组患者静脉输液量远低于既往国家和国际研究（涉及脓毒性休克患者的早期目标导向复苏）和队列研究中观察到的量。作者之前完成的工作结果表明，从更严格的液体管理策略中获益，可能已充分改变了北欧的临床实践，因此本研究无法回答其提出的问题。 尽管如此，对于脓毒症休克患者液体复苏相关的复杂研究问题，CLASSIC研究生成了相关的严格、高质量证据。这些发现表明，高度限制性液体管理策略是安全的，并提出了新的重要问题，挑战了关于休克管理的传统智慧——我们应该给予多少液体？何时应该限制液体？以及生理阈值和目标是什么？何时该使用液体和何时该使用血管活性药物？以及最后，我们是否以及何时应该开始积极的液体清除策略？——所有这些都以降低死亡率和改善存活患者的功能和生活质量为最终目标。 |
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