为什么要学习肺结节病理影像学（2）

火星上的云2030 2022-12-03 发布于江西

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接续

4、JCOG0802和CALGB140503以及中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）告诉我们“肺段切除应为含磨玻璃成分早期肺癌可以接受的手术方式”。但是，面对≤2cm、实性成分＞50%的混杂密度磨玻璃结节的时候，我选择进行肺段切除常会顾虑重重，担心病理诊断中出现低分化腺癌（实体型、微乳头型等）及气腔播散STAS，可是选择肺叶切除又心有不甘。如何术前分析CT影像，做出肺腺癌病理亚型诊断，结合术中冰冻病理检查，让我们可以安心地完成肺段切除手术？

磨玻璃结节的CT特征与病理亚型显著相关

5、相比GGO，肺实性结节诊断更加困难。GGO诊断延迟没有影响，随访是主要手段，可以“让子弹再飞一会”。肺实性结节需要早诊，实体瘤肺癌危害大，诊治不能延误，经常需要手术中肺结节局部切除以明确诊断，如果明确诊断的代价是肺叶切除，我经常会犹豫，除了穿刺活检、PET-CT等检查外，能否通过学习掌握肺实性结节的病理分类、病理组织学特征，分析判断相关的CT影像特征，减少因良性肺结节切除肺叶的情况？肺组织不可再生，多学科联合会诊，明确良性肺结节诊断而不做手术，医生和患者应该更高兴。

实体瘤肺癌提倡早诊早诊，磨玻璃结节即使早诊，也不一定要早治，随访是最主要的手段

这些问题推动我学习肺部CT影像诊断学和基础病理学知识，影像学专家张国桢教授、黄勇教授等的讲解对我帮助很大，从黄勇教授的讲课中，我“找到了”王兆宇老师，开始系统学习肺结节病理影像学，终于有机会理解CT影像底层的病理学基础。

CT薄层扫描所显示的肺肿块特别是周围型肺结节（SPN）具有良好的清晰度，CT增强扫描和后处理技术能够提供更多高质量的图像信息。因此，有必要对肺肿块的CT表现各种细节做深入的病理影像对照分析，也就是所说的病理影像学^【3】。

王兆宇老师的肺结节病理影像学研究方法，专业专注，是我学习的好榜样。

和大家分享部分王兆宇老师的讲课内容。

肺腺癌的进展过程基本上是：原位腺癌（AIS）—微浸润腺癌（MIA）—贴壁生长型腺癌（LPA）—浸润性腺癌（IAC）。在这个过程中，贴壁生长成分占比逐渐减少，CT上实性密度区域逐渐增大，浸润程度与实性密度基本一致。浸润区出现的部位是随机的，肿瘤周边区先出现浸润的病例不比中央区出现浸润的少^【3】。

CT上混杂密度磨玻璃影中的实性密度成分在排除血管、阻塞支气管后，还须排除肺泡塌陷（退变引起的实性密度区，在早期腺癌中发生率约为20%）和粘液型早期腺癌（约占总的早期腺癌的1～2%），剩下的基本上都属浸润性成分^【3】。

空气含量与CT值的良好对应关系：

在原位腺癌（AIS）及不典型腺瘤样增生(AAH)，肿瘤组织内部的结构很均匀，肺泡间隔的增厚非常接近，一般在25-40μm，肺泡结构大多未受破坏，肿瘤细胞排列不密集，这样肿瘤组织所含的空气量也相对恒定。AAH空气含量约为60-70%，CT值相应在-700至-600Hu之间；AIS的空气含量常在50-60%，CT值通常在-600至-500Hu之间；而在微浸润腺癌（MIA），由于整体肿瘤细胞与肿瘤组织密集度上升，肿瘤性肺泡腔内脱落细胞积聚增多，局部出现空气含量较少的区域，使得肿瘤整体空气含量少于50%，整体CT值常在-500至-350Hu之间，局部实变区域CT值可达-300Hu以上，从而在CT影像表现为mGGO；在浸润性腺癌（IAC），生长旺盛的区域空气含量进一步下降，通常小于35%，其CT值也就在-350Hu以上，这时，浸润区与附壁生长区（初始区）的界线越来越清楚，浸润区逐步取代初始区，但初始区的空气含量仍可达50%左右，相应的CT值也保持-500Hu左右^【3】。

关于良性肺结节

肺良性肿瘤谱系

肺感染性肉芽肿性炎谱系

分享部分我的学习笔记

正常肺组织，空气含量占90%，CT值是-900HU左右

AIS，肺泡结构未破坏，肿瘤细胞附壁生长，肺泡间隔均匀增厚，空气含量占50～60%，纯GGO，CT值大约-500～-650HU

肿瘤边界清晰对应GGO的瘤肺边界清晰，具有诊断价，含气相对少是影像上磨玻璃结节的基础。

MIA，附壁区相当于AIS，浸润区周围异型性稍大于AIS，浸润区＜5mm，为中分化（腺泡状、乳头状），基本没有低分化，混合GGO，密度稍高于AIS,瘤肺边界清晰

LPA（高分化IAC），附壁区为主，较AIS/MIA细胞排列密度增加、紊乱，肺泡结构僵硬，空气含量40～50%，CT值增加，浸润区＞5mm，混合GGO,瘤肺边界清晰

中分化腺癌（腺泡型与乳头型）

低分化腺癌（微乳头型）

低分化腺癌（实体型）

中、低分化浸润性腺癌肺泡结构被破坏，常常多种成分混合，肿瘤细胞密集、异型性增大，间质纤维丰富。CT影像上，中低分化成分构成混合GGO中的实性部分或实性结节。肺结节实性部分周边，出现外边界清楚的磨玻璃成分，是诊断浸润性腺癌强有力的依据。

相信大家和我一样，学习肺腺癌病理学上发生发展的进展过程以后，会更好地分析理解肺腺癌各个阶段在CT影像上的各种征象，不满足于诊断肺结节性质，还要努力进一步诊断病理分型，胸外科医生安排患者随访和选择合适手术时机、手术方式以及判断预后，需要坚实的病理学基础。

回顾前面的三个病例。

例1

这两个磨玻璃结节很小，实性成分占比少且密度有些过高，左肺上叶结节近叶间胸膜，没有明显的胸膜牵拉，所以抗感染治疗后随访是很好的选择，最终肺结节消失，我和患者一样开心。

例2

肺窗上，右肺上叶结节实性，长条状为主，不饱满，有直边，毛刺长而软，结节邻近的叶间胸膜牵拉很弱，结节周围有多处纤维絮状影。

纵隔窗上，结节中度增强，密度不均，有低密度区，有增强的血管通过（黄箭头），结节边缘平直（红箭头），不饱满。

鳞癌、小细胞癌女性发病少，结节内血管通过，提示破坏力弱，也不支持鳞癌，毛刺和胸膜牵拉小细胞癌少见，结节周围没有磨玻璃区，收缩力弱，与腺癌鉴别，最重要是周围纤维絮状影，类似炎性吸收不完全，结节破坏力弱，与结核性肉芽肿鉴别，所以最有可能是非特异性炎性肉芽肿，抗感染治疗后复查，或者行PET-CT检查，必要时行肺穿刺活检，都有可能明确诊断，手术只能选择右肺上叶切除。我感到惋惜，也提示我加强学习，给患者更有支撑力的诊断。

例3

2022.3.6

患者32岁，随访4个月结节无明显变化，这么年轻的患者，鳞癌几乎不可能（鳞癌起源于吸烟等因素造成的支气管黏膜鳞状上皮化生），小细胞癌4个月不变化且没有淋巴结转移不可能，腺癌这么小且没有磨玻璃成分，要考虑小而实的低分化腺癌，4个月没有进展也难成立。PET-CT这么小的结节诊断存疑，所以选择密切随访，即使多做几次CT检查，代价也是可以接受的，希望他有很好的预后。

随着胸部低剂量CT的普及和人工智能辅助的广泛应用，肺结节检出率会长期维持高位，如何合理地处置肺结节，减少患者焦虑，避免过度诊断和过度治疗（手术和非手术），需要相关专业的医生共同努力。胸外科医生已经非常有信心手术治疗各种肺结节早期肺癌，手术技术至臻至善，手术过程安全快捷，应用推广已经普及到基层医院和中高级医生，大好形势下，通过病理影像分析及多学科检查会诊，实现个体化管理肺结节患者，无论长期随访还是选择在合适的时机、完成合适的手术，以患者的获益评价医生的价值，使全社会能够从容应对肺结节。

最后，让我们一起学习王群教授对肺结节治疗的未来展望。