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作者：中国融通开封一五五医院麻醉科 白囡囡 股骨头骨折是号称“人生中最后一次的骨折”，这次迎来的是一位88岁的老年男性病人，需行人工股骨头置换术。常规术前的访视，可见老人声音洪亮，对答切题，除患肢未见其他肢体有活动受限。 术前血压为160/90mmHg，心电图示：窦性心律，约73次/分，ST-T异常可能心肌缺血。胸部平片示：两肺陈旧性病灶并右侧胸膜增厚粘连。右股骨近中段CT示：右侧股骨颈基底部及粗隆间粉碎性骨折并软组织肿胀。心脏彩超示：主动脉弹性差，左心室收缩功能正常，舒张功能减退。EF：59%，FS：31%。
既往患有“高血压病”30年余，患“过敏性鼻炎”多年，2005年在我院行右肺癌根治术，2016年5月诊为“桥本氏甲状腺”，既往彩超探查：肝囊肿，肾囊肿，2019年诊断为“肺部真菌感染”，之后长期存在咳嗽，咯痰症状，予以化痰，平喘治疗。2021年患“脑出血”，2022年患“急性脑梗塞”，经系统治疗后病情稳定。未发现明显后遗症。 住院观察一周完善术前检查和准备后，于9月6日在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术，入室后建立液体通道，连接心电监护，椎管内穿刺顺利，局麻用1%利多卡因3毫升，腰硬联合使用1%罗哌卡因1.2毫升，麻醉效果满意，未使用任何其他药物。手术过程程顺利，术中出血约100毫升。手术持续约一小时，术中病人表情自然，能正常聊天，对答切题，生命体征平稳。 术后第一天查房，患者诉切口疼痛可忍受，夜间睡眠差，病人家属反应病人同时伴有惊厥，谵妄，幻听等精神症状，当时请神经内科会诊且多科综合分析为：高龄患者，既往有脑梗塞，脑出血病史，大脑退行性变，脑功能退化，老年人围术期较容易出现精神及情志方面的异常，且大多与麻醉用药，患者代谢减慢有关。与麻醉科充分沟通核实后，术中生命体征平稳，麻醉用药单一，且超出代谢周期，后又考虑与手术创伤刺激有关，决定继续观察。
术后第二天和第三天查房，病人仍有夜间睡眠差，惊厥，谵妄症状，血常规提示有全身炎症反应，其他相关检查未发现明显异常，与患者家属充分沟通，家属反应2005年患者行右肺癌根治术后两天，曾有类似症状。当时考虑和抗生素有关，后经查证，当时用的是哌拉西林他唑巴坦，结合患者目前所用头孢呋辛钠，药物说明中提示有药物过量后可有神经系统异常出现惊厥，分析为患者体型偏瘦，机体代谢低下，头孢呋辛钠常规用量1.5g 3/日相对较多，调整为0.75g 2/日继续抗感染治疗，同时予以奥氮平片2.5mg镇静，助眠治疗，继续 密切观察患者病情变化。术后第四天和第五天查房，病人夜间睡眠明显改善，未发现惊厥，谵妄等症状。 随着社会的发展，人均寿命不断的提高，我国与世界其他一些国家一样将面临人口老龄化的问题。据统计，2020年底我国老年人口已达到2.48亿。65岁以上的老年人中，半数以上在去世前至少要经历一次手术治疗。年龄并不是手术和麻醉的禁忌症，但是由于自身并存的疾病，衰老过程发生器官生理构造，功能改变的影响，老年人围术期的并发症及死亡率显著地高于青壮年。如何降低老年病人的手术麻醉并发症及死亡率，保证病人的安全成为日常麻醉中的一大挑战。
尽管对年龄与智能之间的关系还存在争论，但普遍公认，老年人对全麻药，镇痛药，镇静催眠药的需要量减少，各种吸入全麻药的MAC随增龄而降低。老年人周围神经纤维也有退化和萎缩。老年人的自主神经系统的退行性改变过程与中枢神经系统和外周神经系统类似。 麻醉前病情评估的目的在于全面了解病人的身体情况，包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病，各系统的功能状态，精神状态和营养状态以及目前应用或还在起作用的药物对围术期可能的影响。 老年人神经系统呈退行性变，另外老年病人常合并不同程度的脑血管疾病，因此麻醉前必须对病情及并存疾病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理，术后积极防治可能发生的并发症，是老年病人麻醉及手术安全的重要保证。（资料来源于第4版临床麻醉学） |
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