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中文版入路： 桡骨后侧入路 桡骨后侧入路可以良好地显露桡骨干背侧的全长。手术时的原则是在显露烧骨干最上端部分之前要解剖出骨间后神经并将它牵开,使该神经在后续的整个手术过程中都处于直视之下,以免受到损伤。烧骨后侧入路的适应证如下: 1.桡骨骨折切开复位内固定术(该入路可显露桡骨伸侧,即张力侧,如果可能的话,钢板应放置于桡骨张力侧)。 2.桡骨骨折的延迟愈合或不愈合的手术治疗。 3.骨间后神经卡压综合征或顽固性“网球肘”时的神经减压术,该人路可显露骨间后神经。 4.桡骨截骨术。 5,桡骨慢性骨髓炎的手术治疗。 6,桡骨骨肿瘤的活检和治疗。 患者体位 体位有两种: 1.仰卧,患肢放于上肢手术台上,前臂旋前,以便显露前臂伸侧骨筋膜室(图4-23)。 2.患肢前臂横放胸前,前臂旋后,以便显露前臂伸侧骨筋膜室。如果还要显露尺骨,此体位很方便通过另一切口到达尺骨。这两种体位,均需抬起前臂3-5min或使用软橡胶绷带驱血,然后再应用止血带充气。
体表标志与切口 体表标志 肱骨外上髁 在肱骨远端、尺骨鹰嘴的外侧可摸到,这是一个明显的骨性标志,但有时比肱骨内上髁小而不易触清。 Lister结节(桡骨背侧结节) 从桡骨茎突横过腕部背侧,约在烧侧1/3处可触及,它是一个小的纵向骨性隆起或结节。切口切口可为直线或略呈弧形,起自肱骨外上髁前,沿前臂背侧向下,止于腕部Lister结节尺侧的稍远端处(图4-24)。 手术通常只需要其中某一部分切口,骨折病例要使切口的中点位于骨折部。 神经间平面 在近端,神经间平面位于桡侧腕短伸肌(桡神经支配)和指总伸肌(骨间后神经支配)之间(图4-25),这些肌肉共同的腱膜是神经间平面的分界线。 在远端,神经间平面位于桡侧腕短伸肌(烧神经支配)和拇长伸肌(骨间后神经支配)之间。
浅层显露 沿皮肤切口切开深筋膜,辨认桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间的肌间隙,该肌间隙在切口远端较明显,在此处可见拇长展肌和拇短伸肌位于两肌之间。烧侧腕短伸肌和指总伸肌在近端有共同的腱膜(图4-26、4-27)。 向近端继续分离,分开桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间的肌间隙以显露烧骨干上1/3,后者被旋后肌所包裹。 在拇长展肌和拇短伸肌深面,辨认出桡侧腕短伸肌和拇长伸肌之间的肌间隙,分离此肌间隙,显露烧骨干的外侧缘(图4-28、4-29)。
深层显露 近端1/3部旋后肌覆盖在烧骨上1/3的背侧面,骨间后神经走行于此肌的浅、深两头之间,于该肌远端的近侧约1cm处穿出,并在此发出肌支,分别至伸腕、伸拇和伸指诸肌(见图4-29)。 有两种识别和保护骨间后神经的方法: 1.由近及远(见图4-29细部放大图)。从肱骨外上髁分离开桡侧腕短伸肌和部分桡侧腕长伸肌起点,将两肌肉向外拉开,然后在旋后肌近侧端的近侧触摸找到骨间后神经,从近及远在旋后肌中分离出该神经,小心保护好支配该肌肉本身的所有运动分支。 2,由远及近(见图4-29)。要辨别清楚骨间后神经从旋后肌中穿出,注意骨间后神经在旋后肌远端的近侧约1cm处穿出,由远及近在旋后肌内分离该神经,小心保护好神经的所有肌支。 识别出骨间后神经后,小心保护之,前臂充分旋后,使烧骨前侧进入视野。从烧骨前侧分离开旋后肌止点,作骨膜下剥离,显露烧骨干近端1/3(图4-30)。
中1/3部 拇长展肌和拇短伸肌沿桡骨中1/3走向远端及桡侧,在此切口内斜跨过桡骨背侧。要想将拇长展肌及拇短伸肌牵离骨干,可沿其上下缘切开,这样就很容易将肌肉从桡骨上剥离下来。根据显露的要求,可将拇长展肌和拇短伸肌向近端或远端牵开(见图4-30)。如果需要内固定,可将接骨板放置于这些肌肉下方。 远端1/3部 分开桡侧腕短伸肌和拇长伸肌的肌间隙,即可直接显露烧骨外侧缘(见图4-30)。 危险 有两种方法保护骨间后神经,这是此人路的关键: 1.识别清楚骨间后神经。有25%的患者该神经在桡骨粗隆对侧与桡骨背侧紧贴,如果在桡骨背侧高位放置接骨板,可使它在接骨板下受压。烧骨骨折手术时在旋后肌内要仔细辨认和保护该神经,这是避免接骨板压迫神经的唯一方法(见图4-29)。 2.连同旋后肌一起保护骨间后神经。从烧骨前侧分离开旋后肌止点部,向烧侧牵开,神经仍在旋后肌内,这一方法常用于桡骨前人路以显露桡骨前面。桡骨后面的显露也可同样应用此法。但由于1/4患者骨间后神经和桡骨上端紧密相贴,所以最安全的方法还是在桡骨上分离开旋后肌之前,将此神经完全解剖出来(见图4-30)。 如何扩大切口 局部措施 可在桡侧腕短伸肌和指总伸肌间的平面进行,从肱骨外上髁的伸肌共同起点上分离开桡侧腕短伸肌的起点。 延长措施 切口可向腕关节背侧延长(见第5章“腕关节背侧入路”),也可向肱骨外上髁延长(见第2章“肱骨远端外侧人路”一节),但临床很少需要这样做。 |
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