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证据状态交通信号灯 2019：预防和治疗脑瘫儿童干预措施的系统回顾 脑瘫是儿童时期最常见的导致身体残疾的疾病。过去十年，脑瘫的早期诊断、预防和治疗方面取得了重大发现，改变了发病率、预后和治疗效果。流行病学家提出，发病率和严重程度的降低可能是由于全面的产科和新生儿重症监护干预措施的结合。 这篇回顾描述了2019年脑瘫干预措施的最佳可用证据。搜索了2012年后发表的最佳可用证据，并使用最新的GRADE系统和证据警示交通灯系统（ Evidence Alert Traffic Light System ），将新发现与2013年的证据汇总。 GRADE是由世界卫生组织认可的证据评级系统。GRADE分为高-中-低-极低四个等级： （1）对证据质量进行评分。随机试验从4/4（高）开始，可根据方法学缺陷降级；观察性研究从2/4（低）开始，可根据方法学优势升级，如果存在方法学缺陷则降级。 （2）建议推荐的程度，取决于利弊、资源使用、成本效益、健康公平、消费者接受程度和实施可行性之间的平衡。如果有的话，则使用已发表的结果来告知建议的强度。如果没有公布的文献，则采用专家意见。 证据警示系统采用三级红绿灯编码，建议在临床实践中实施证据的行动方案。绿色意味着开始，因为来自RCTs和系统性回顾的高质量证据表明干预有效。红色意味着停止，因为来自RCT和系统回顾的高质量证据表明无效或有害。黄色意味着测量临床结果(i)有希望的证据表明可能有效，但更多的重新搜索会增加对效果估计的信心；或(ii)没有研究，因此效果不明；或(iii)存在矛盾的发现，因此不清楚病人可能的反应。 方法 Methods 研究设计 Study Design 采用系统综述的方法对现有的最佳证据进行了回顾，以便对证据的现状进行概述。 检索策略 Search Strategy 根据Cochrane合作组织的建议进行，并根据PRISMA声明进行报告。通过搜索确定相关文章；用OVID主机软件对电子数据库进行了搜索，使用了PICOs检索词。 纳入标准 Inclusion Criteria ： 已发表的关于脑瘫或有脑瘫风险的儿童干预措施的研究符合以下标准： （1） 优先寻找系统回顾。如果存在多个系统综述，且较新的证据取代了早期证据的结论，则根据最新的高质量证据来分配。对于不存在系统回顾的干预措施，优先寻找随机对照试验，如果不存在随机对照试验，则纳入较低水平的证据并进行评估。 （2） 使用GRADE和证据警示交通灯系统对检索到的证据体进行评估。 参与者类型 Types of Participants 在脑瘫预防治疗的证据库中，参与者是怀孕的母亲或新生儿。在干预证据库中，参与者是患有脑瘫的儿童，其中25%以上的参与者被诊断为脑瘫。 下列情况的研究被排除在系统回顾外： a) 针对诊断、预后或仪器的研究； b) 证据级别较低； c) 参与者是成年人； d) 采用一般的预防干预措施，如良好的养育方式； e) 没有具体说明或细分物理治疗、作业治疗、言语治疗的干预措施，而是将它们汇总。 f) 同一研究的第二份出版物发表了相同的结果或参与者； g) 研究未发表或未经过同行评审。 数据摘要 Data Abstraction 从纳入的研究中提取的数据包括引文、干预措施的影响领域、干预措施所针对的ICF的级别、参与者、研究设计和剂量。 结果 Results 确定了1584篇引文，其中247篇文章符合审查的纳入标准。研究流程在PRISMA图中进行了总结（图1）。 确定了182项干预措施。在这些干预措施中， 23%是旨在预防脑瘫的策略， 77%是旨在管理脑瘫的干预措施。预防策略分为产前预防策略和新生儿预防策略。干预措施分为联合医疗干预、药物干预、外科干预、再生医学干预以及补充和替代医学。 
参与者 Participants 这项研究包括了所有运动类型和功能分级的脑瘫患者。 文章使用气泡图绘制了干预方案。在气泡图中，圆圈的名称是干预措施，标题下的斜体字是所测量和获得的结果。圆圈的大小与已发表的证据量相关。图中Y轴上圆圈的位置与GRADE系统的评级和效果估计相对应（即无效果被放在靠近值得线的位置，而大的治疗效果被放在离值得线较远的位置）。圆圈的颜色与证据警报系统相关（图2）。
讨论Discussion 文献中高质量的证据总结了对脑瘫儿童的有效预防策略和干预方案。 预防脑瘫的发生 Prevention of Cerebral Palsy 过去十年中，脑瘫研究领域最引人注目的突破是在预防方面。三分之一的脑瘫儿童可能有遗传因素，尤其是那些没有早产和缺氧等传统风险因素的儿童。 绿灯： 孕期不足30周的婴儿在分娩前服用产前硫酸镁可预防30%的脑瘫。 产前使用皮质激素可减少颅内出血，从而也是一种有效的神经保护剂，并已成为护理的标准。 一旦婴儿早产并进行了人工呼吸，在拔管前预防性使用咖啡因（甲基黄嘌呤）可有效预防脑瘫。 对于患有新生儿脑病或窒息的足月出生的婴儿，在分娩后6小时内开始的治疗性低血压具有神经保护作用，可以防止15%与产程中缺氧有关的脑瘫。 脐带血作为一种细胞疗法，加上康复治疗，对于改善脑瘫儿童的运动技能，比单独的康复治疗略为有效。 黄灯： 红细胞生成素作为一种神经再生疗法在早产儿群体中具有良好的效果，红细胞生成素在缺氧缺血性脑病群体中的试验正在进行。 脑瘫的管理 Management of Cerebral Palsy 对于ICF其他级别的治疗结果，如功能活动的改善，往往没有令人信服的证据（在质量和数量上）来支持。然而，它们给临床医生提供了一个重要的提醒，即根据干预措施的作用机制，选择解决儿童特定目标的干预措施。同时，要认识到，在有多个目标限制因素的情况下，同时应用一种以上的干预措施可能有利于实现目标。 如果目标是改善功能活动能力，绿灯如下： 绿灯： 使用药物来减少痉挛，可能使学习活动更容易。 通过力量训练增加下肢肌肉力量可能会改善相关的力量和耐力。 有针对性的功能活动训练干预。 运动干预（Motor Interventions ） 临床试验数据支持基于训练的干预措施的有效性，包括动作观察训练、双侧训练、约束诱导运动疗法、功能性咀嚼训练（FuCT）。 绿灯： 目标导向训练，使用目标导向训练的家庭计划，移动训练，跑步机训练，部分身体重量支持的跑步机训练，以及使用肉毒杆菌毒素后的作业治疗。 丰富环境因素来提高任务表现。 黄灯： 通过以情境为中心的治疗来调整环境和任务。 所有这些干预措施都有以下共同特点： 使用自主产生的主动运动，高强度地练习现实生活中的任务和活动，练习的目标是实现儿童（或必要时由家长代理）设定的目标。 其作用机制是依赖经验的可塑性。（The mechanism of action is experience-dependent plasticity ） 动机和注意力是神经可塑性的重要调节器，成功的特定任务练习对儿童来说是有益的和愉快的，会产生自发的定期练习。 自下而上的、一般的和/或被动的运动干预措施对改善脑瘫儿童的功能和运动不太有效，有时甚至明显无效。如果从神经可塑性的角度来看，这些结果是合乎逻辑的。通过照顾者或治疗师的亲手治疗方法提供的运动的被动体验，不涉及任何儿童发起的问题解决或任何儿童对其运动循环的激活。 红灯： 颅骶疗法（craniosacral therapy ） 高压氧、原始被动形式的神经发育疗法 感觉统合。 还有一些辅助性的干预措施，当与特定任务的运动训练相结合时，可以增强训练的积极效果。补充和替代医学干预儿童脑瘫的研究旨在改善运动技能。 辅助性的干预措施 还有一些辅助性的干预措施，当与特定任务的运动训练相结合时，可以增强训练的积极效果。补充和替代医学干预儿童脑瘫的研究旨在改善运动技能。 黄灯： 电刺激、水疗、拍打、经颅直流电刺激。 针灸 动物辅助治疗 按摩（有助于减少疼痛） 反射疗法 Vojta 瑜伽（改善了注意力、肌肉灵活性和平衡） 引导式教育（可能对社会技能和生活质量的结果有好处 文章来源：作业治疗挖掘机   |
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